駱世棠

（廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 茂名 525000）

急性心肌梗死（AMI）相關(guān)血管的前向血流和心肌組織灌注的盡早恢復(fù)是挽救瀕死心肌和降低病死率的關(guān)鍵。目前，急診冠脈介入治療（PCI）是基層醫(yī)院開通閉塞冠脈病變治療AMI的重要手段。為了提高急診PCI療效，改善無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象，筆者在易化PCI基礎(chǔ)上選用替羅非班治療AMI患者45例，在改善患者手術(shù)預(yù)后，挽救瀕死心肌，控制心臟重構(gòu)，提高患者生存率和生活質(zhì)量等方面取得了較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2009—2012年廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的89例AMI患者，其中男51例、女38例，年齡 29～83 歲、平均（59±20）歲。 梗死部位：急性前壁心肌梗死54例（60.7%），急性下壁心肌梗死29例（32.6%），急性心內(nèi)膜下心肌梗死6例（6.7%）。心功能 Killip分級：1級 71例（79.8%），2級 13例（14.6%），3級5例（5.6%）。89例患者入院后根據(jù)治療情況分為治療組45例（應(yīng)用替羅非班聯(lián)合溶栓劑的易化PCI治療）、對照組44例（應(yīng)用溶栓劑的易化PCI治療）。2組發(fā)病時間均在12 h以內(nèi)，無溶栓禁忌證。2組患者年齡和性別分布、梗死部位、心功能分級、血脂情況、血壓情況等基礎(chǔ)臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn):1）典型的缺血性胸痛持續(xù)時間>30 min；2）心電圖2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）；3）AST、ALT、CK、CK-MB、TNI均大于正常值 2 倍以上；4）心肌梗死時間<12 h；5）心肌梗死后 7～14 d行 PCI者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）半年內(nèi)有消化道大出血、腦出血、外科手術(shù)史及已知腦血管畸形多者；2）有凝血功能障礙、血小板疾病、重度貧血者；3）嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者；4）造影劑過敏者。

1.3 治療方法

患者入院后給予心電圖檢查，之后靜脈注射肝素4 000 U，口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，術(shù)前給予低分子肝素、β-受體阻滯劑和保護(hù)胃黏膜等常規(guī)治療，其中48例應(yīng)用了艾通力50 mg、41例應(yīng)用15 U的派通欣溶栓治療，入院后24 h內(nèi)行易化PCI治療。20例經(jīng)股動脈途徑，69例經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)。手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：TIM血流2-3級，IRA殘余狹窄≤30%。術(shù)前估計血栓負(fù)荷重者給予替羅非班（武漢產(chǎn)，100 mL·瓶-1，含鹽酸替羅非班5 mg）0.4 μg·kg-1·min-1，1 h 后 0.15 μg·kg-1·min-1維持泵入至術(shù)后 72 h；術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無血流情況，給予替羅非班20 mL導(dǎo)管內(nèi)注入，并維持泵入0.15 g·kg-1·min-136 h。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后TIMI 3級血流獲得率、TIMI計幀數(shù)、90 min ST段下降幅度、左心室射血分?jǐn)?shù)、病死率、并發(fā)癥及住院時間與住院費用等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理。計量資料用x±s表示，2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組從胸痛發(fā)作到開始溶栓治療的時間分別為（3.2±1.6）h 和（3.8±1.4）h，2 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組住院期間有2例術(shù)后7 d發(fā)生再梗死，其中1例在再次干預(yù)后死亡；治療組無死亡病例。并發(fā)癥：治療組牙齦出血2例、穿刺局部血腫1例（穿刺口大血腫需輸血治療）、遲發(fā)性心包壓塞1例，對照組穿刺局部血腫2例，2組均無顱腦出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥及血小板減少癥，治療組并發(fā)癥高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

最終造影結(jié)果顯示：治療組TIMI 3級血流獲得率為 93.3%（42/45）、對照組為 86.4%（38/44），2 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但TIMI計幀數(shù)治療組明顯快于對照組[（31.1±4.8）幀比（21.9±7.5）幀,P<0.05）]。2組術(shù)后肌酸激酶、心電圖及住院時間、費用比較見表1。

表1 2組術(shù)后肌酸激酶、心電圖、住院時間與費用的比較 ±s

表1 2組術(shù)后肌酸激酶、心電圖、住院時間與費用的比較 ±s

*P<0.05與對照組相比。

組別 n 肌酸激酶峰值/（U·L-1）90 min ST段下降幅度／%住院費用／萬元術(shù)后1周/% 出院時/%射血分?jǐn)?shù) 住院時間t/d對照組 44 2 300.1±489.2 41.0±11.5 50.9±11.8 53.8±5.6 10.2±1.8 4.6±1.7治療組 45 1 742.5±298.4* 64.2±11.4* 53.1±20.9 55.1±4.5 8.6±2.0 4.4±1.2

3 討論

易化PCI術(shù)系指AMI發(fā)生后盡可能早地給予小劑量溶栓劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等常規(guī)藥物治療，然后迅速將患者轉(zhuǎn)至急診PCI治療[1]。有研究證實：易化PCI對AMI患者可有效提前開通梗死血管，保護(hù)左室功能，復(fù)流現(xiàn)象、再灌注性心律失常、心室顫動、低血壓等方面的副作用明顯比直接PCI組少，不會增加并發(fā)癥，在近、遠(yuǎn)期心功能方面的療效明顯優(yōu)于直接PCI治療[2-5]。

替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，其藥理作用主要是通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)和血小板的聚集[6]。大量的臨床試驗表明，急性心肌梗死在急診治療階段使用替羅非班易化PCI治療，明顯降低了急性心肌梗死并發(fā)癥事件發(fā)生率，有效改善了臨床預(yù)后，其療效得到了臨床醫(yī)生和患者的肯定[7]。

本研究結(jié)果表明，替羅非班易化PCI可以使患者有效地獲得更高的TIMI 3級血流，殘余狹窄減輕，尤其在PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無血流時，替羅非班有良好地改善TIMI血流作用，心肌梗死面積縮小。從而使心肌灌注更好，心室功能恢復(fù)滿意，病死率低，特別是由于半量溶栓以及應(yīng)用經(jīng)橈動脈途徑行PCI術(shù)，出血并發(fā)癥并沒有顯著增加。

本研究中使用替羅非班出現(xiàn)牙齦出血2例，穿刺局部血腫1例，遲發(fā)性心包壓塞1例，并發(fā)癥高于對照組（穿刺局部血腫2例），原因可能為PCI術(shù)中在開通溶栓不成功的閉塞血管時導(dǎo)引鋼絲穿透冠脈，因為損傷小，當(dāng)時無癥狀，在應(yīng)用替羅非班后，血液不易凝聚而致使血液經(jīng)破口流入心包導(dǎo)致，之后經(jīng)積極處理得以痊愈。因此，在PCI治療急性心肌梗死時應(yīng)科學(xué)合理的聯(lián)合應(yīng)用替羅非班，并嚴(yán)格觀察凝血功能和生命體征，使得替羅非班在AMI的應(yīng)用安全有效，以提高臨床療效，減少或避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 姜玉如.易化PCI對急性心肌梗死面積及心功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2005，25（6）:659-660.

[2] 劉懷昌，嚴(yán)俊儒，梁健球，等.急性心肌梗死患者直接介入術(shù)與易化介入術(shù)療效的比較[J].中國心血管雜志，2005，10（3）：193-200.

[3] 董平栓，李志娟，劉孝明，等.替羅非班在急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)中的療效和安全性評價[J].臨床急診雜志，2008，9（4）:205-206.

[4] 高航，孔敬博，黃廣勇，等.冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療的療效和安全性[J].山東醫(yī)藥，2008，48（26）:55-57.

[5] 王書清,宋炳慧,劉元志,等.替羅非班在急性冠脈綜合征患者中的合理應(yīng)用及危險因素分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2012,28（10）:740-742.

[6] 王會洪,馬燕妮,馬志強(qiáng)，等.替羅非班用于急性冠脈綜合征的療效及安全性[J].中國生化藥物雜志，2012，33（1）:67-69.

[7] 王宇航,楊蕾,董淑娟，等.急性 ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時替羅非班的使用時機(jī)及安全性[J].山東醫(yī)藥,2012,52（9）:75-76.