楊孝清,邱維誠,陳中元

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普胸外科,上海,200025)

食管癌術(shù)后往往有較長一段時間無法正常進(jìn)食,需要通過營養(yǎng)支持來維持生命體征和基本代謝需求[1-2]。食管癌切除術(shù)后有經(jīng)鼻放置鼻腸管和經(jīng)皮穿刺放置空腸營養(yǎng)管2種管飼置管徑路,本研究比較了這2種置管方式的術(shù)后轉(zhuǎn)歸,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2010年6月—2012年6年在本院接受下段食管癌根治術(shù)以及術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者113例,一般狀況評分0～2分。其中男 93例,女20例 ;年齡(61.2±8.6)歲;體質(zhì)量(63.2±8.5)kg;左胸后外側(cè)切口83例,右胸后外側(cè)及上腹正中切口30例。排除既往接受過消化道手術(shù)、放化療或營養(yǎng)支持治療,存在感染、免疫缺陷、營養(yǎng)不良、重要器官功能不全或糖尿病等慢性系統(tǒng)性疾病,腫瘤晚期無法行根治性切除或術(shù)時已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,以及住院期間死亡病例。將上述患者按照空腸營養(yǎng)途徑分為經(jīng)鼻放置鼻腸管組(A組)59例、經(jīng)皮穿刺放置空腸營養(yǎng)管組(B組)54例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)路徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

A組:①左胸徑路:術(shù)中完成吻合后,由麻醉師經(jīng)鼻腔置入復(fù)爾凱鼻腸管CH10至食管,手術(shù)者導(dǎo)引下通過吻合口,放至屈氏韌帶下游20 cm處。注射生理鹽水20 mL證實鼻腸管通暢,記錄位置并固定。②右胸徑路:采用Ivor-Lewis術(shù),術(shù)前將胃管頭部捆綁一根等長絲線,插至食管賁門交界處。腹部操作時將復(fù)爾凱鼻腸管CH10的接泵管端剪去盤入殘胃內(nèi),頭端在手術(shù)者導(dǎo)引下放至屈氏韌帶下游20 cm處。關(guān)閉腹部切口,行右胸切口后將殘胃拖至胸腔。完成手術(shù)后,將術(shù)前留置的絲線捆綁鼻腸管,向外經(jīng)鼻拖出。手術(shù)者引導(dǎo)下確保鼻腸管位置無移動,無彎曲打折。另接一泵管接口,注射生理鹽水20 mL證實鼻腸管通暢,記錄位置并固定。

B組:術(shù)中完成吻合后,選擇距屈氏韌帶下游20 cm處空腸,就近貼近腹壁處選擇對應(yīng)穿刺點。以復(fù)爾凱空腸造口管CH8的可裂式套管針穿刺后引入空腸造口管,空腸對系膜處預(yù)計穿刺點周圍作荷包后以另一枚可裂式套管針穿刺,腸壁潛行5 cm后將空腸造口管引入腸腔,放至距穿刺點40 cm處。確定造口管無打折,注射20 mL生理鹽水無阻力且未見腸壁腫脹后,收緊荷包,上游空腸壁漿肌層包埋造口管,固定于腹壁穿刺點下腹壁,保持空腸無銳角形成。記錄位置并固定。

腸內(nèi)營養(yǎng):術(shù)后第1天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),從腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 1.0(1 kcal/mL)500 mL/d開始,逐漸加快輸注速度和總量至1500～2 000 mL/d(1 500～2 000 kcal/d)。每天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后均使用生理鹽水500 mL沖洗管道以保持通暢,并將每天所需的氯化鉀40 mL加入腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)?；颊呋謴?fù)口服飲食后逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)量至停止。確認(rèn)口服營養(yǎng)滿足日常需求后拔除空腸營養(yǎng)管?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)過程中如出現(xiàn)腹痛、腹瀉等情況則減慢滴速并應(yīng)用解痙藥物山莨宕堿肌肉注射。術(shù)后第1天人血白蛋白水平如低于28 g/L,則連續(xù)3 d給予人體白蛋白12.5 g靜脈滴注。

終止腸內(nèi)營養(yǎng)指征:輸注速度無法在24 h內(nèi)完成營養(yǎng)支持計劃;營養(yǎng)液反流導(dǎo)致嚴(yán)重嘔吐;腹瀉次數(shù)超過6次/d;出現(xiàn)乳糜漏;營養(yǎng)管堵塞或折疊、無法疏通;可通過口服攝取能量和食物。

術(shù)前及術(shù)后第7、14天分別記錄體質(zhì)量、人血白蛋白、前白蛋白水平;記錄住院期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,記錄應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時間和置管時間。

2 結(jié) 果

2.1 體質(zhì)量變化

2組患者術(shù)后第7、14天體質(zhì)量均較術(shù)前顯著下降(P<0.01)。見表1。

表1 2組體質(zhì)量變化 ±s) kg

表1 2組體質(zhì)量變化 ±s) kg

與術(shù)前比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天A 組 59 63.4±8.6 58.6±10.2＊＊ 58.7±11.3＊＊B組 54 62.9±8.9 58.4±8.9＊＊ 56.2±13.5＊＊

2.2 人血白蛋白和前白蛋白

術(shù)后第7、14天,2組患者白蛋白及前白蛋白均較術(shù)前有不同程度的改變,但2組術(shù)后第7、14天的前白蛋白及術(shù)后第14天的白蛋白水平有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2 血清白蛋白和前白蛋白變化±s)

表2 血清白蛋白和前白蛋白變化±s)

與術(shù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與 A組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1 A組 59 40.3±7.5 201.3±12.3 37.6±4.3＊ 206.4±23.5 41.3±4.0 230.6±10.3＊＊B 組 54 40.2±6.8 202.1±10.9 36.5±3.6＊＊ 190.6±21.6＊＊## 36.3±2.6＊＊## 198.7± 9.5##

2.3 術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

A組術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥6例(10.2%):腹脹惡心 1例,肺部感染 3例,腹瀉1例,吻合口漏1例。B組發(fā)生14例(25.9%):導(dǎo)管堵塞2例 ,導(dǎo)管滑脫1例 ,腸梗阻2例,腸瘺1例 ,腹瀉5例,肺部感染2例,吻合口漏1例。2組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05),均經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)或消失。

2.4 應(yīng)用營養(yǎng)和置管時間

A組中位應(yīng)用營養(yǎng)時間為11 d(3～29 d),中位置管時間為15 d(5～33 d);B組中位應(yīng)用營養(yǎng)時間為13 d(5～44 d),中位置管時間為16 d(6～45 d),2組無顯著差異。A組僅1例未完成腸內(nèi)營養(yǎng),而B組有6例因各種原因中止腸內(nèi)營養(yǎng),2組差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

食管下段癌圍術(shù)期處理中營養(yǎng)支持尤為重要。患者術(shù)前進(jìn)食量可能受吞咽和腫瘤消耗的影響,術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食的時間較晚,易形成營養(yǎng)不良[4]。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)已逐漸取代腸外營養(yǎng),以避免導(dǎo)管及營養(yǎng)代謝并發(fā)癥,提高營養(yǎng)支持的安全性和有效性[5-6],但對于腸內(nèi)營養(yǎng)投放方式方面的研究尚不多見。

Ivor-Lewis術(shù)需要先做胃的處理,然后關(guān)閉腹部切口,再行右胸切口完成根治術(shù),但是以往只能行穿刺法空腸造瘺,而無法放置鼻腸管。隨著食管癌根治術(shù)右胸淋巴結(jié)清掃質(zhì)控要求的提高,以及Ivor-Lewis術(shù)的應(yīng)用比例逐年升高,這一問題日趨突出[7]。

本研究中2種途徑應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和置管時間無顯著差異,但經(jīng)鼻放置鼻腸管的營養(yǎng)支持效果略優(yōu)于經(jīng)皮穿刺放置空腸營養(yǎng)管,可能是由于前者的起始點高于后者所致。由于不存在腸壁上的穿刺點,A組營養(yǎng)支持管尖端是從屈氏韌帶作為標(biāo)志向下游放置的,而B組為了保證穿刺點與腹壁緊貼,避免腸瘺,只能從上述標(biāo)志點下游20 cm處作穿刺,而愈是靠近十二指腸的空腸,對營養(yǎng)的吸收利用能力就越強。

2組臨床轉(zhuǎn)歸最大的差異在于術(shù)后并發(fā)癥的不同。從操作角度而言,經(jīng)鼻放置鼻腸管不產(chǎn)生新創(chuàng)傷,而經(jīng)皮穿刺放置空腸營養(yǎng)管需在腸壁上穿刺,并需將穿刺點及附近空腸段固定于腹壁,改變了腸道的正常走向[8]。因此,2組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著。A組主要為肺部感染,可能與咽喉部長期留置管道有關(guān)。但B組肺部感染也有2例,可能因為食管癌患者留置胃管時間較長,即使無鼻腸管因素,也容易產(chǎn)生肺部感染。本研究中未發(fā)生因肺部感染而中止腸內(nèi)營養(yǎng)支持的事件,也未觀察到由于腸內(nèi)營養(yǎng)液反流誤吸而造成的肺部感染。A組有1例因腹脹惡心延遲了腸內(nèi)營養(yǎng)方案,1例因嚴(yán)重腹瀉中止?fàn)I養(yǎng),可能與消化道功能恢復(fù)的個體差異有關(guān),而腹瀉的并發(fā)癥在B組更高。部分患者術(shù)后可能難以耐受正常劑量的腸內(nèi)營養(yǎng),可通過減慢滴速、推遲加量、加熱營養(yǎng)液、應(yīng)用解痙劑等方式,盡量維持使用腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。2組各有1例老年患者發(fā)生吻合口漏,經(jīng)非手術(shù)治療后恢復(fù),但造成腸內(nèi)營養(yǎng)支持天數(shù)和置管天數(shù)均顯著長于一般水平。B組發(fā)生2例導(dǎo)管堵塞和1例導(dǎo)管滑脫,A組未發(fā)生類似情況。導(dǎo)管堵塞除了營養(yǎng)液過于稠厚因素外,也可能與空腸蠕動造成導(dǎo)管折疊有關(guān)[10]。導(dǎo)管滑脫是B組特有的并發(fā)癥,鼻腸管應(yīng)不存在此風(fēng)險。B組1例發(fā)生穿刺點腸瘺,2例發(fā)生腸梗阻。3例并發(fā)癥都與腸壁穿刺和固定相關(guān),均導(dǎo)致計劃外二次手術(shù)。腸壁損傷、成角、內(nèi)疝等原因?qū)е履c壁壞死、消化液外漏,影響了繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)[11-14]。由于B組產(chǎn)生了更多導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,且程度較為嚴(yán)重,因此能夠按計劃完成腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者比例顯著低于A組。這一因素應(yīng)被列入術(shù)前設(shè)計腸內(nèi)營養(yǎng)方案的考慮[15-16]。

不同腸內(nèi)營養(yǎng)投送方式可能導(dǎo)致不同臨床轉(zhuǎn)歸,經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少,營養(yǎng)支持效果好,可能更適合下段食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持。

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