朱傳貴

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院急診科,四川達(dá)州,635000)

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST抬高型心肌梗死,是冠心病的危急重癥,病死率高。由于易損斑塊的破裂,導(dǎo)致急性血栓事件的產(chǎn)生,是ACS發(fā)生的主要機制?？寡“逯委熓潜景Y治療的關(guān)鍵。目前抗血小板藥物主要有環(huán)氧合酶-1抑制劑阿司匹林,二磷酸腺苷受體抑制劑氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲ受體拮抗劑替羅非班等。對于非ST段抬高型ACS的抗血小板治療當(dāng)前各大指南仍以阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集的治療為主,而三聯(lián)抗血小板的治療是否合理,目前尚無明確定論。易損斑塊是ACS共同的病理基礎(chǔ),炎癥在血管內(nèi)皮功能的損害,動脈粥樣硬化斑塊的形成,斑塊的重塑,穩(wěn)定斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)變與破裂過程中有重要的作用,機體及斑塊局部的炎癥水平與冠心病患者的預(yù)后有重要的聯(lián)系[1-2]。研究證實,抗血小板治療可降低炎癥因子及氧自由基水平。本研究嘗試在常規(guī)二聯(lián)抗血小板聚集的基礎(chǔ)上,進(jìn)行三聯(lián)抗血小板對非ST段抬高性ACS的研究,探索短期的三聯(lián)抗血小板聚集對炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響,為非ST段抬高性ACS的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

82例非ST段抬高型ACS患者均為2008年12月—2011年1月至本院急診科就診的患者。診斷參考2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]和2007《ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》[4];采用隨機法將82例患者分為2組,三聯(lián)抗血小板聚集治療組和二聯(lián)抗血小板聚集對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的非ST段抬高性ACS患者,年齡<80歲;排除標(biāo)準(zhǔn):有消化道潰瘍出血史,有出血性腦卒中病史,近期有其他活動性出血病史;血小板計數(shù)<100×109/L;有嚴(yán)重的肝腎功能不全;既往對抗血小板聚集藥物過敏者。

1.2 治療方法

治療組:患者給予阿司匹林100 mg(口服),氯吡格雷75 mg(口服)、替羅非班(靜滴,方案為:負(fù) 荷量0.4g/(kg·min),共30min,維持量0.1 g/(kg·min),共48～72 h,而對于非ST段抬高性心肌梗死患者入院時即給予氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg頓服。對照組:患者給予阿司匹林100 mg(口服),氯吡格雷75 mg(口服)。除以上抗血小板治療外,兩組患者均同時皮下給予低分子肝素,他汀類藥物及其他冠心病的治療方案。

入院時及治療48 h后抽取靜脈血檢測hs-CRP 、IL-6、ET-1、NO 、PGI2。ET-1 水平采用放射免疫法測定。用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿 IL-6、hs-CRP、PGI2的水平,按說明書方法操作;用酶法測定血漿NO的含量。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組間比較采用非配對t檢驗法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,以Graghpad Prism 3.0軟件制圖。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較結(jié)果

2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較均無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料的比較結(jié)果

2.2 2組患者血清炎癥因子水平(hs-CRP、IL-6)比較

2組患者炎癥因子(hs-CRP、IL-6)水平均顯著升高,組間比較無顯著性差異,具有可比性。經(jīng)治療48 h后 2組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平均顯著降低。治療前與治療后比較差異顯著(P<0.05);組間比較,三聯(lián)抗血小板治療組在降低IL-6方面要顯著優(yōu)于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較(P<0.05);在hs-CRP方面,經(jīng)比較兩組無顯著性差異(P>0.05),結(jié)果見表2。

表2 2組患者血清炎癥因子水平(hs-CRP、IL-6)比較

2.3 治療前后2組患者血管內(nèi)皮功能的比較

本研究中非ST段抬高性ACS患者的血管內(nèi)皮功能受損,表現(xiàn)為ET-1水平的升高和PGI2(測定6-Keto-PGF1a反映PGI2的水平)、NO水平的下降。經(jīng)治療后2組患者ET-1水平有一定的下降趨勢,但無論是前后比較還是組間比較,均無顯著性差異(P>0.05);但同時也發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療后可顯著升高內(nèi)皮源性舒張因子PGI2和NO的濃度,2組患者前后比較均體現(xiàn)出顯著性的差異(P<0.05);組間比較,經(jīng)治療后三聯(lián)抗血小板治療組在PGI2方面要優(yōu)于二聯(lián)抗血小板對照組(P<0.05)。而在NO方面,三聯(lián)抗血小板治療組似要高于對照組,但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表3。

表3 治療前后2組患者血管內(nèi)皮功能的比較

2.4 安全性觀察

治療組患者2例(4.9%)在治療期間出現(xiàn)牙齦出血,1例(2.4%)皮下瘀斑;對照組患者2例(4.9%)在服藥后出現(xiàn)胃部不適;未發(fā)現(xiàn)黑便、嘔血、出血性腦卒中、過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

ACS是一大類包含不同臨床特征、危險性及預(yù)后的癥候群,三者具有相同的病理機制,即易損斑塊的破裂、血栓的形成,從而導(dǎo)致動脈管腔不同程度的狹窄甚至阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高,可分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類,前者主要為ST段抬高心肌梗死,后者主要包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死。非ST段抬高性心肌梗死大多為非Q波心肌梗死,少數(shù)為Q波心肌梗死[3]。研究證實,炎癥性免疫細(xì)胞是構(gòu)成粥樣斑塊的重要部分,其余是血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞是聚集在粥樣斑塊內(nèi)的主要載脂細(xì)胞,這些細(xì)胞可以產(chǎn)生大量的炎癥因子,使粥樣斑塊處于長期的慢性炎癥反應(yīng)過程,因此,很多學(xué)者認(rèn)為動脈粥樣硬化其實是一種慢性炎癥性疾病。一般來說,穩(wěn)定斑塊不會發(fā)生急性血栓事件,易損斑塊的形成是由于斑塊中激活的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等激活從而釋放大量的促炎癥因子、蛋白酶、凝血因子、自由基和血管活化分子,它們抑制穩(wěn)定的纖維帽,攻擊帽中的膠原,從而引發(fā)血栓的形成。激活的免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子誘導(dǎo)IL-6的生成,由此刺激肝臟產(chǎn)生CRP。因此血液 IL-6的存在是CRP產(chǎn)生的關(guān)鍵[5-6]。研究[7-8]認(rèn)為,CRP是一個參與免疫細(xì)胞趨化性、巨噬細(xì)胞吞噬作用、血小板激活以及參與免疫復(fù)合物、壞死細(xì)胞和細(xì)菌碎片清除的下游炎癥標(biāo)志物。血管內(nèi)皮細(xì)胞的慢性炎癥還是血管內(nèi)皮舒張功能受損的主要因素。可見炎癥在斑塊的調(diào)控方面起著極為重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)非ST段抬高性ACS患者血清中存在高水平的IL-6及hs-CRP,經(jīng)治療后水平均明顯下降,并伴隨臨床癥狀的緩解,由此可見目前ACS的治療方法對炎癥介質(zhì)的靶向性及有效性。

根據(jù)ACS發(fā)病的主要機制可知其治療的另一個關(guān)鍵是使用對血小板具有抑制作用的藥物,但抗血小板藥物治療ACS的機制是否具有抗血小板聚集以外的作用,目前的證據(jù)較少,主要在基礎(chǔ)研究中反映。有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可降低動脈粥樣硬化模型體內(nèi)的炎癥水平并可改善血管的內(nèi)皮功能[9-12]。目前,臨床常用抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷,以上2種藥物分別阻斷血小板聚集的其中一條途徑。替羅非班是GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑,可特異地結(jié)合血小板表面受體,阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,從而阻斷血小板的黏附、聚集[1]。因此,在非ST段抬高ACS的治療中加用替羅非班是否可以更徹底地抑制血小板聚集,防止血小板血栓的形成,從而減少心臟缺血事件的發(fā)生率尚無定論。有關(guān)專家認(rèn)為,在非ST段抬高性ACS的高危人群應(yīng)實施三聯(lián)抗血小板聚集的方案。本研究證實,三聯(lián)抗血小板方案更有效地降低炎癥因子水平,促進(jìn)內(nèi)皮源性舒張因子的釋放,且無明顯的不良反應(yīng)事件的發(fā)生,可作為非ST段抬高性ACS的短期治療方案。本研究由于樣本例數(shù)較少,觀察周期較短仍不能對其遠(yuǎn)期預(yù)后的獲益性進(jìn)行評估。

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