魏鐘海,李曉宏,藍(lán)榮芳,徐 偉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京,210008)

慢性心功能不全終末期,左心或全心擴(kuò)大,心臟收縮功能?chē)?yán)重?fù)p害。而心臟再同步化治療(CRT)能夠改善心衰患者的左室重構(gòu)以及臨床癥狀,并降低致死率[1-2]。目前CRT不僅成為心衰治療的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證,并且在《心力衰竭器械治療應(yīng)用指南2010》中,CRT的適應(yīng)證被進(jìn)一步修正和更新,不僅包括NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者,而且對(duì)于經(jīng)過(guò)恰當(dāng)選擇的NYHA心功能Ⅱ級(jí)的患者也具備一定的適應(yīng)證[3]。本研究探討對(duì)CRT治療后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)改善程度有影響的因素,并尋找與這些因素之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2006年1月—2010年12月在本院植入CRT的患者43例,且均符合下列臨床標(biāo)準(zhǔn):缺血性或非缺血性心肌病;經(jīng)充分藥物治療,心衰仍反復(fù)發(fā)作;心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí));左束支阻滯或QRS時(shí)限≥120 ms;LVEDd≥55 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%。

43名入選患者年齡范圍29～86歲(中位數(shù)年齡65歲),病程1個(gè)月～20年(中位數(shù)病程4.5年),其中男30例(69.8%),女 13例(30.2%)?；几哐獕翰?8例(41.9%),患糖尿病的有17例(39.5%),缺血性心肌病8例(18.6%),非缺血性心肌病35例(81.4%),心功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)5例(11.6%),Ⅲ級(jí)32例(74.4%),Ⅳ級(jí)6例(14.0%)。術(shù)前心電圖QRS波間期為(157±19.7)ms、(120～200)ms,呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的有26例(60.5%)。術(shù)前心臟超聲顯示LVEDd為6.0～8.5 cm,平均(7.0±0.7)cm,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)為20%～40%,平均(30.6±5.0)%,彩色多普勒顯示二尖瓣輕度返流有4例(9.3%),輕-中度返流有7例(16.3%),中度返流有21例(48.8%),中-重度返流有4例(9.3%),重度返流有7例(16.3%)。術(shù)中左室電極放置于冠狀靜脈側(cè)支有22例(51.2%),側(cè)后支有14例(32.5%),后支有7例(16.3%)。術(shù)后有38例(88.4%)服用ACEI或ARB,有31例(72.1%)服用β受體阻滯劑,有32例(74.4%)服用安體舒通。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟超聲,LVEDd為4.4～8.37 cm,平均(6.7±0.95)cm,LVEDd改善程度(△LVEDd=術(shù)前LVEDd-術(shù)后LVEDd)為-0.4～2.34 cm(中位數(shù)為0.22 cm)。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行十二導(dǎo)心電圖和心臟超聲檢查。超聲心動(dòng)圖檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采圖和分析,對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)、大小、功能以及心臟收縮的不同步性進(jìn)行評(píng)估,達(dá)到CRT植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 CRT植入步驟

經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺,采用冠狀靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)以及冠狀竇造影管,定位冠狀靜脈竇開(kāi)口。根據(jù)術(shù)前心臟超聲確認(rèn)的左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果確定左室電極導(dǎo)線(xiàn)的靶靜脈。43例患者左室電極固定于冠狀靜脈側(cè)支、側(cè)后支或后支。經(jīng)左鎖骨下靜脈依次植入并固定右心房及右心室導(dǎo)線(xiàn)。右心房電極導(dǎo)線(xiàn)常規(guī)置于右心房前壁,右心室電極導(dǎo)線(xiàn)置于右室心尖部及三尖瓣下。固定導(dǎo)線(xiàn)后連接雙室三腔脈沖發(fā)生器,并埋藏于皮下囊袋中,逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后優(yōu)化及隨訪

CRT植入術(shù)后7～10 d在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行房室和室間參數(shù)的優(yōu)化。術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、心電圖、程控及優(yōu)化,并根據(jù)病情調(diào)整藥物,定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)算2組計(jì)量資料之間的Person相關(guān)系數(shù)評(píng)估二者之間的線(xiàn)性相關(guān)程度,若樣本不符合正態(tài)分布,則進(jìn)行Spearman秩相關(guān)計(jì)算。2組計(jì)量資料間的比較通過(guò)t檢驗(yàn),若樣本量偏少或樣本呈偏態(tài)分布,則進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。多組計(jì)量資料之間的比較通過(guò)單因素方差分析,如果有顯著性差異,則使用Bonferroni法進(jìn)一步進(jìn)行兩兩檢驗(yàn)。當(dāng)樣本量偏少或樣本呈偏態(tài)分布時(shí),可進(jìn)行Kruskal-Walls檢驗(yàn)。

對(duì)術(shù)后LVEDd改善的程度進(jìn)行多元相關(guān)分析,篩選出對(duì)其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。

所有資料使用STATA 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而多元相關(guān)分析中可將檢驗(yàn)水準(zhǔn)適當(dāng)放寬至0.1或0.15。

2 結(jié) 果

術(shù)后LVEDd改善的程度與各影響因素之間的關(guān)系顯示見(jiàn)表1。表1顯示LVEDd改善的程度與術(shù)前的LVEDd、術(shù)前的QRS波寬度、年齡、病程之間似有較弱的線(xiàn)性相關(guān),然而無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

以術(shù)后LVDEd改善程度(△LVEDd=術(shù)前LVEDd-術(shù)后LVEDd)為應(yīng)變量,對(duì)各影響因素做多元線(xiàn)性回歸。自變量包括性別、年齡、病程、高血壓、糖尿病、缺血因素、術(shù)前的LVEDd、二尖瓣反流程度、術(shù)前的心功能(NYHA分級(jí))、術(shù)前的QRS間期、QRS波是否為左束支傳導(dǎo)阻滯型、左室電極的位置、是否服用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、安體舒通,共 15個(gè)因素。由于 EF與LVEDd存在線(xiàn)性相關(guān),故二者只需挑選其一作為自變量即可。此外,年齡、病程這2個(gè)因素呈偏態(tài)分布,故在多元線(xiàn)性回歸分析前對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)學(xué)變換,使其呈正態(tài)分布。作者對(duì)年齡進(jìn)行二次方轉(zhuǎn)換,對(duì)病程進(jìn)行開(kāi)根號(hào)轉(zhuǎn)換?！鱈VEDd呈偏態(tài)分布,但去除3個(gè)離群值后呈正態(tài)分布。在多元線(xiàn)性相關(guān)分析中,采用逐步回歸法,以Aakaike信息量準(zhǔn)則(AIC)作為確定自變量的標(biāo)準(zhǔn),即選擇的自變量需使得AIC的值最小,同時(shí)將P<0.01作為保留在方程中的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 左室舒張末期內(nèi)徑改善程度與各影響因素之間的相關(guān)性

表2 多元線(xiàn)性回歸結(jié)果

術(shù)后LVEDd改善的程度用△LVEDd表示,術(shù)前的LVEDd用 LVEDdBaseline表示,性別用Sex表示,糖尿病用DM 表示,回歸方程可表示為:△LVEDd=-0.17×LVEDdBaseline-0.23×Sex-0.18×DM+1.53。該回歸方程中,Sex=1為男,Sex=2為女。DM=0表示無(wú)糖尿病,DM=1表示有糖尿病。

3 討 論

再同步化治療在心衰治療領(lǐng)域中的地位已經(jīng)得到普遍認(rèn)可,越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)對(duì)于QRS增寬、左右室收縮不同步的心衰患者,CRT能夠改善其生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、降低再住院率[1-2,4]。在2005年美國(guó)制定的心衰指南中,再同步化治療已經(jīng)上升為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證[5]。然而,臨床經(jīng)驗(yàn)表明,即使根據(jù)指南制定的入選標(biāo)準(zhǔn)給予合適的患者植入CRT,但仍有相當(dāng)一部分患者治療效果不滿(mǎn)意。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),影響CRT應(yīng)答率的因素非常多,包括患者的人群特點(diǎn)、體質(zhì)因素、基礎(chǔ)疾病等。左室收縮末期容積(LVESV)以及左室舒張末期容積(LVEDV)是目前比較受到關(guān)注的一組預(yù)測(cè)應(yīng)答率的因素。一項(xiàng)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn),基線(xiàn)LVEDV可作為預(yù)測(cè)CRT應(yīng)答效果的一項(xiàng)評(píng)分[6]。而國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前患者的 LVEDd與術(shù)后 LVESV的改善程度有一定的線(xiàn)性相關(guān)[7]。同時(shí),對(duì)于超應(yīng)答患者,它們基線(xiàn)的LVEDd更小[8]。結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然在單因素分析中,△LVEDd與這些因素均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián),但多元線(xiàn)性回歸分析仍然從入選的15個(gè)預(yù)測(cè)因素中篩選出了3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素,即基線(xiàn)的LVEDd、糖尿病史 ,以及性別。它們的回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù),臨床意義為術(shù)前的 LVEDd越大、有糖尿病史、女性患者,預(yù)示術(shù)后 LVEDd的改善程度越小。這意味著術(shù)前的LVEDd對(duì)于術(shù)后左心室的二維尺寸的改善程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。這一結(jié)果與之前已有的研究揭示基線(xiàn)LVEDd較小時(shí)應(yīng)答更好有一定的吻合性,推測(cè)可能因?yàn)樾氖覕U(kuò)張不嚴(yán)重時(shí),重構(gòu)程度相對(duì)較輕,心肌收縮功能還有一定的儲(chǔ)備,所以再同步化之后會(huì)有更好的應(yīng)答。

國(guó)外已有研究表明,二尖瓣返流程度輕、心衰病程較短、非缺血性心肌病、女性、QRS呈左束支阻滯型、QRS時(shí)限超過(guò)1 50ms、LVEDV>125 mL/m-3,預(yù)示將有更好的應(yīng)答[6,8]。然而在本研究中,作者并未發(fā)現(xiàn)缺血性心肌病、二尖瓣返流程度、病程、左束支阻滯、QRS波時(shí)限對(duì)LVEDd的改善有影響,而且女性患者以及基線(xiàn)LVEDd愈大者,術(shù)后LVEDd改善程度越差。這樣的差異,考慮有以下幾個(gè)因素:①樣本量受限,隨機(jī)因素會(huì)更為明顯;②本研究體現(xiàn)了線(xiàn)性相關(guān),而很多預(yù)測(cè)因素與應(yīng)答率之間可能存在著非線(xiàn)性關(guān)系;③LVEDd的改善程度不能完全體現(xiàn)術(shù)后的應(yīng)答情況,作者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一部分LVEDd改善不多的患者,其臨床癥狀改善較明顯,可能因?yàn)樾氖业娜S尺寸較二維尺寸與心功能關(guān)系更為密切;④作者在選擇患者時(shí)沒(méi)有給予過(guò)多的限制,甚至將術(shù)后左心擴(kuò)大的患者也納入其中,目的是為了使作者的研究結(jié)果更具有普遍意義,這可能對(duì)于影響因素的解釋會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

再同步化治療入選標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單,但影響治療效果的因素非常繁多,不僅包括之前提到的一系列因素,還包括NT-proBNP、同步化指標(biāo)、腎功能、術(shù)后是否再入院等[9-12]。同樣,在作者的回歸分析中顯示,3個(gè)預(yù)測(cè)因素的回歸系數(shù)絕對(duì)值都較小,說(shuō)明自變量對(duì)應(yīng)變量有解釋作用,但相對(duì)較弱,提示可能還存在其他潛在的能夠解釋的因素未被列入多元回歸分析中。

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