劉亞云，唐國英

（江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

髕骨骨折是骨科的常見病，約占全身骨折的1.05%，其中橫形骨折最為常見，可占髕骨骨折的66.0%[1]。目前，髕骨骨折的手術治療以切開復位內固定為主，而創(chuàng)傷大、恢復慢是開放性術式的最大缺點。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡輔助下閉合復位經皮內固定已有報道，并且取得很好的療效[2]。2006年3月至2012年4月，江西省人民醫(yī)院骨科采用關節(jié)鏡下經皮空心釘聯合鋼絲環(huán)扎治療非粉碎性髕骨骨折患者22例，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的非粉碎性髕骨骨折患者42例，男28例，女14例，年齡16～50歲，平均35歲。致傷原因：交通傷21例，摔傷13例，運動傷8例。其中左膝20例，右膝22例，為新鮮閉合性骨折。受傷至手術時間為4～72 h。X線片檢查示：均為簡單橫行、縱行及斜型骨折，骨折塊分離移位＞3 mm且關節(jié)面不平整；無粉碎型骨折病例。將42例患者根據手術固定方法的不同分為2組：關節(jié)鏡治療組（22例）和傳統(tǒng)切開復位組（20例）。2組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

1.2 手術方法

1）關節(jié)鏡治療組：采用關節(jié)鏡經皮空心螺釘聯合鋼絲環(huán)扎術?；颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位，大腿根部上止血帶，先予輕度屈曲膝關節(jié)，取標準前內、外切口各1 cm，放置關節(jié)鏡探查，如有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術，邊緣損傷則予以縫合；如有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合。伸膝位，鏡下清理骨折端凝血塊，經皮推擠骨折端復位，如有碎骨片，用克氏針調整復位直到骨折復位良好及關節(jié)面平整，用2把布巾鉗經皮鉗夾固定骨折塊，伸入鏡頭監(jiān)視關節(jié)面情況，如有需要可在上外側取一個輔助切口進鏡，根據情況調整骨折塊的位置。若骨折塊較小，可經皮穿入2 mm克氏針手持協助復位，復位滿意后輕度屈伸膝關節(jié)，經皮自髕骨骨折端的一側向另一側平行鉆入2枚克氏針作為導針穿出，鉆孔攻絲，根據克氏針進入深度選擇長短適宜的半螺紋空心拉力螺釘，經一小切口的一枚螺釘尾穿入鋼絲從另一端穿出，皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出，再皮下潛行到入口處打結擰緊，形成“8”環(huán)形捆扎固定。

2）傳統(tǒng)切開復位組：采用傳統(tǒng)切開復位空心螺釘張力帶固定?；颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位，大腿根部上止血帶，髕骨前取橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內外側擴張部，復位髕骨，用復位鉗或布巾鉗固定，透視位置可。在屈膝10°位下，沿髕骨骨折線垂直，平行鉆入2枚定位導針?？招你@鉆孔后，沿導針擰入2枚長短適宜的直徑為3.5～4.0 mm的半螺紋空心螺釘，空心螺釘半螺紋要通過骨折端。退出導針后空心螺釘內穿入直徑為0.8 mm的鋼絲，于髕前“8”字捆扎，被動活動膝關節(jié)，了解骨折固定穩(wěn)定情況后，拉緊鋼絲固定，修補擴張部的撕裂軟組織，關閉切口。

1.3 術后處理

2組均于術后3 d在CPM機上行股四頭肌鍛煉，1周后開始主動鍛煉，2周后拆線開始關節(jié)屈伸練習，4周后不扶拐或扶拐下地負重行走。

1.4 觀察項目

觀察2組患者手術切口直徑、術后骨折愈合時間及并發(fā)癥（感染、活動受限、行走時疼痛）等情況，按Lysholm[3]評分，觀察膝關節(jié)功能恢復情況；術后復查X線片，觀察關節(jié)面的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組患者均獲得了8～37個月的隨訪，平均20個月。關節(jié)鏡治療組的手術切口直徑、術后骨折愈合時間及并發(fā)癥（感染、活動受限、行走時疼痛）發(fā)生率分別為（6.4±1.4） cm、（9.7±1.2）周及 0.0%，傳統(tǒng)切開復位組的手術切口、術后骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（8.3±1.3）cm、（12.1±1.7）周及25.0%，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。Lysholm膝關節(jié)功能評分：關節(jié)鏡治療組的為（85.3±3.4）分，傳統(tǒng)切開復位組為（83.0±4.6）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者X線片復查均未見明顯關節(jié)面不平，未見延遲愈合及不愈合。2組患者并發(fā)癥比較見表1。

表1 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

3 討論

髕骨是人體內最大的籽骨，位于股四頭肌腱內，作為膝關節(jié)伸膝裝置的中間結構，有其重要生物力學性能。由于髕骨位于膝關節(jié)內，膝關節(jié)的運動均對髕骨產生較大應力，因而骨折端前面負載應力較大，易造成骨折移位。當骨折移位＞2～3 mm或影響關節(jié)面時即具有了手術指征[4]。手術治療旨在達到骨折斷端解剖復位，完全恢復關節(jié)面的生理結構，并恢復伸膝關節(jié)裝置的連續(xù)性，允許膝關節(jié)早期活動鍛煉[5]。

3.1 傳統(tǒng)切開復位空心螺釘張力帶固定術

雖然髕骨骨折切開復位內固定是標準的治療方案[6]，但切開復位術常需要作一長切口，分離損傷大量的軟組織，以擴大視野保證骨折斷端及關節(jié)面的解剖復位[7]。切開復位內固定可能引起長期膝關節(jié)粘連、關節(jié)功能恢復時間延長、術后遺留瘢痕影響外觀及切口周圍皮膚淺感覺減退。軟組織損傷及手術部位的皮膚創(chuàng)傷均有可能因影響手術切口而延期手術治療。

3.2 關節(jié)鏡經皮空心螺釘聯合鋼絲環(huán)扎術

由于髕骨骨折是關節(jié)內骨折，因此要求解剖復位、堅強固定及盡早行膝關節(jié)的功能鍛煉。利用關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術治療髕骨骨折，可在直視下盡可能達到關節(jié)面的平整，解決了單純經皮內固定可能造成的關節(jié)面不平整。另外，關節(jié)鏡技術可以減少對軟組織的損傷，沖洗關節(jié)腔可清除積血、小的碎骨片，同時可以對滑膜、交叉韌帶、關節(jié)軟骨及半月板等損傷進行處理。采用關節(jié)鏡輔助下經皮穿釘的方法，手術切口短、創(chuàng)傷小，不僅滿足了現在人們的審美要求,而且減少了對封閉的膝關節(jié)的影響。螺釘聯合鋼絲堅強的內固定，滿足了膝關節(jié)早期活動的要求，避免了因長期制動導致的關節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮，而且螺釘的適長固定避免了屈伸鍛煉時克氏針容易引起對皮膚刺激疼痛等不適，而且不易松動[8]。然而使用關節(jié)鏡技術的指征必須嚴格把握，粉碎性骨折或伴有伸膝裝置破壞需要修補者，建議采取直接切開復位內固定的方法。髕骨粉碎性骨折，尤其是骨質疏松的老年患者，常伴有關節(jié)面骨塊的翻轉、旋轉，閉合復位相對困難；伸膝裝置破壞則同樣需要開放修補，因此在應用該方法固定時須慎重，否則導致骨折復位困難，甚至加重損傷。

本研究中關節(jié)鏡治療組患者的手術切口、術后骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)切開復位組（均P＜0.05）。筆者認為：關節(jié)鏡輔助下骨折復位內固定術具有以下優(yōu)點：1）手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少；2）可在直視下行關節(jié)軟骨面復位，內固定牢固，不影響局部組織微循環(huán)；3）術中可同時行關節(jié)腔沖洗，修復關節(jié)腔內其他損傷組織；4）術后可早期行功能鍛煉等，是一種治療分離間隙小、骨折塊少、無小碎骨塊的髕骨骨折較好的方法。

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