劉亞云，唐國(guó)英

（江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

髕骨骨折是骨科的常見(jiàn)病，約占全身骨折的1.05%，其中橫形骨折最為常見(jiàn)，可占髕骨骨折的66.0%[1]。目前，髕骨骨折的手術(shù)治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，而創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢是開(kāi)放性術(shù)式的最大缺點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定已有報(bào)道，并且取得很好的療效[2]。2006年3月至2012年4月，江西省人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療非粉碎性髕骨骨折患者22例，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的非粉碎性髕骨骨折患者42例，男28例，女14例，年齡16～50歲，平均35歲。致傷原因：交通傷21例，摔傷13例，運(yùn)動(dòng)傷8例。其中左膝20例，右膝22例，為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～72 h。X線片檢查示：均為簡(jiǎn)單橫行、縱行及斜型骨折，骨折塊分離移位＞3 mm且關(guān)節(jié)面不平整；無(wú)粉碎型骨折病例。將42例患者根據(jù)手術(shù)固定方法的不同分為2組：關(guān)節(jié)鏡治療組（22例）和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組（20例）。2組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1）關(guān)節(jié)鏡治療組：采用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)?；颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位，大腿根部上止血帶，先予輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外切口各1 cm，放置關(guān)節(jié)鏡探查，如有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術(shù)，邊緣損傷則予以縫合；如有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合。伸膝位，鏡下清理骨折端凝血塊，經(jīng)皮推擠骨折端復(fù)位，如有碎骨片，用克氏針調(diào)整復(fù)位直到骨折復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整，用2把布巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定骨折塊，伸入鏡頭監(jiān)視關(guān)節(jié)面情況，如有需要可在上外側(cè)取一個(gè)輔助切口進(jìn)鏡，根據(jù)情況調(diào)整骨折塊的位置。若骨折塊較小，可經(jīng)皮穿入2 mm克氏針手持協(xié)助復(fù)位，復(fù)位滿意后輕度屈伸膝關(guān)節(jié)，經(jīng)皮自髕骨骨折端的一側(cè)向另一側(cè)平行鉆入2枚克氏針作為導(dǎo)針穿出，鉆孔攻絲，根據(jù)克氏針進(jìn)入深度選擇長(zhǎng)短適宜的半螺紋空心拉力螺釘，經(jīng)一小切口的一枚螺釘尾穿入鋼絲從另一端穿出，皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出，再皮下潛行到入口處打結(jié)擰緊，形成“8”環(huán)形捆扎固定。

2）傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組：采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位空心螺釘張力帶固定?；颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位，大腿根部上止血帶，髕骨前取橫弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部，復(fù)位髕骨，用復(fù)位鉗或布巾鉗固定，透視位置可。在屈膝10°位下，沿髕骨骨折線垂直，平行鉆入2枚定位導(dǎo)針?？招你@鉆孔后，沿導(dǎo)針擰入2枚長(zhǎng)短適宜的直徑為3.5～4.0 mm的半螺紋空心螺釘，空心螺釘半螺紋要通過(guò)骨折端。退出導(dǎo)針后空心螺釘內(nèi)穿入直徑為0.8 mm的鋼絲，于髕前“8”字捆扎，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，了解骨折固定穩(wěn)定情況后，拉緊鋼絲固定，修補(bǔ)擴(kuò)張部的撕裂軟組織，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

2組均于術(shù)后3 d在CPM機(jī)上行股四頭肌鍛煉，1周后開(kāi)始主動(dòng)鍛煉，2周后拆線開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，4周后不扶拐或扶拐下地負(fù)重行走。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥（感染、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛）等情況，按Lysholm[3]評(píng)分，觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；術(shù)后復(fù)查X線片，觀察關(guān)節(jié)面的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均獲得了8～37個(gè)月的隨訪，平均20個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡治療組的手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥（感染、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛）發(fā)生率分別為（6.4±1.4） cm、（9.7±1.2）周及 0.0%，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（8.3±1.3）cm、（12.1±1.7）周及25.0%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：關(guān)節(jié)鏡治療組的為（85.3±3.4）分，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組為（83.0±4.6）分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者X線片復(fù)查均未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)面不平，未見(jiàn)延遲愈合及不愈合。2組患者并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

3 討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)，作為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，有其重要生物力學(xué)性能。由于髕骨位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)均對(duì)髕骨產(chǎn)生較大應(yīng)力，因而骨折端前面負(fù)載應(yīng)力較大，易造成骨折移位。當(dāng)骨折移位＞2～3 mm或影響關(guān)節(jié)面時(shí)即具有了手術(shù)指征[4]。手術(shù)治療旨在達(dá)到骨折斷端解剖復(fù)位，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面的生理結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性，允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)鍛煉[5]。

3.1 傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位空心螺釘張力帶固定術(shù)

雖然髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[6]，但切開(kāi)復(fù)位術(shù)常需要作一長(zhǎng)切口，分離損傷大量的軟組織，以擴(kuò)大視野保證骨折斷端及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可能引起長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后遺留瘢痕影響外觀及切口周?chē)つw淺感覺(jué)減退。軟組織損傷及手術(shù)部位的皮膚創(chuàng)傷均有可能因影響手術(shù)切口而延期手術(shù)治療。

3.2 關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)

由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及盡早行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。利用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)治療髕骨骨折，可在直視下盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整，解決了單純經(jīng)皮內(nèi)固定可能造成的關(guān)節(jié)面不平整。另外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少對(duì)軟組織的損傷，沖洗關(guān)節(jié)腔可清除積血、小的碎骨片，同時(shí)可以對(duì)滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板等損傷進(jìn)行處理。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿釘?shù)姆椒?，手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小，不僅滿足了現(xiàn)在人們的審美要求,而且減少了對(duì)封閉的膝關(guān)節(jié)的影響。螺釘聯(lián)合鋼絲堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，滿足了膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的要求，避免了因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮，而且螺釘?shù)倪m長(zhǎng)固定避免了屈伸鍛煉時(shí)克氏針容易引起對(duì)皮膚刺激疼痛等不適，而且不易松動(dòng)[8]。然而使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的指征必須嚴(yán)格把握，粉碎性骨折或伴有伸膝裝置破壞需要修補(bǔ)者，建議采取直接切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法。髕骨粉碎性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者，常伴有關(guān)節(jié)面骨塊的翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)，閉合復(fù)位相對(duì)困難；伸膝裝置破壞則同樣需要開(kāi)放修補(bǔ)，因此在應(yīng)用該方法固定時(shí)須慎重，否則導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，甚至加重?fù)p傷。

本研究中關(guān)節(jié)鏡治療組患者的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組（均P＜0.05）。筆者認(rèn)為：關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少；2）可在直視下行關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位，內(nèi)固定牢固，不影響局部組織微循環(huán)；3）術(shù)中可同時(shí)行關(guān)節(jié)腔沖洗，修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他損傷組織；4）術(shù)后可早期行功能鍛煉等，是一種治療分離間隙小、骨折塊少、無(wú)小碎骨塊的髕骨骨折較好的方法。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1023-1024.

[2] 鄒榆平，孫建中，張雄，等.關(guān)節(jié)鏡下髕骨骨折經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（5）:185-186.

[3] 馮萬(wàn)文,夏亞一,黨躍修,等.關(guān)節(jié)鏡下固定移位的脛骨髁間嵴撕脫性骨折[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012,6（2）:40-43.

[4] Try Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世壁,譯.9 版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:2063-2070.

[5] 吳劍飛,胡旭,金霖峰.微創(chuàng)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨橫斷骨折[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8（8）:700-701.

[6] 李松哲,李成福,李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20（11）:1153-1154.

[7] 崔廣發(fā),宋殿臣,巴特.小切口改良張力帶治療髕骨骨折85 例體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17（6）:472-473.

[8] 劉宇,孫振中,顧三軍,等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎與切開(kāi)復(fù)位治療髕骨骨折的療效比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2012,6（5）:85-87.