劉亞云,唐國(guó)英
(江西省人民醫(yī)院骨科,南昌 330006)
髕骨骨折是骨科的常見(jiàn)病,約占全身骨折的1.05%,其中橫形骨折最為常見(jiàn),可占髕骨骨折的66.0%[1]。目前,髕骨骨折的手術(shù)治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主,而創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢是開(kāi)放性術(shù)式的最大缺點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定已有報(bào)道,并且取得很好的療效[2]。2006年3月至2012年4月,江西省人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療非粉碎性髕骨骨折患者22例,均取得了滿意的療效。
選擇在本院治療的非粉碎性髕骨骨折患者42例,男28例,女14例,年齡16~50歲,平均35歲。致傷原因:交通傷21例,摔傷13例,運(yùn)動(dòng)傷8例。其中左膝20例,右膝22例,為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為4~72 h。X線片檢查示:均為簡(jiǎn)單橫行、縱行及斜型骨折,骨折塊分離移位>3 mm且關(guān)節(jié)面不平整;無(wú)粉碎型骨折病例。將42例患者根據(jù)手術(shù)固定方法的不同分為2組:關(guān)節(jié)鏡治療組(22例)和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組(20例)。2組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>0.05)。
1)關(guān)節(jié)鏡治療組:采用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)?;颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位,大腿根部上止血帶,先予輕度屈曲膝關(guān)節(jié),取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外切口各1 cm,放置關(guān)節(jié)鏡探查,如有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術(shù),邊緣損傷則予以縫合;如有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合。伸膝位,鏡下清理骨折端凝血塊,經(jīng)皮推擠骨折端復(fù)位,如有碎骨片,用克氏針調(diào)整復(fù)位直到骨折復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整,用2把布巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定骨折塊,伸入鏡頭監(jiān)視關(guān)節(jié)面情況,如有需要可在上外側(cè)取一個(gè)輔助切口進(jìn)鏡,根據(jù)情況調(diào)整骨折塊的位置。若骨折塊較小,可經(jīng)皮穿入2 mm克氏針手持協(xié)助復(fù)位,復(fù)位滿意后輕度屈伸膝關(guān)節(jié),經(jīng)皮自髕骨骨折端的一側(cè)向另一側(cè)平行鉆入2枚克氏針作為導(dǎo)針穿出,鉆孔攻絲,根據(jù)克氏針進(jìn)入深度選擇長(zhǎng)短適宜的半螺紋空心拉力螺釘,經(jīng)一小切口的一枚螺釘尾穿入鋼絲從另一端穿出,皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出,再皮下潛行到入口處打結(jié)擰緊,形成“8”環(huán)形捆扎固定。
2)傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組:采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位空心螺釘張力帶固定?;颊哂材ね饴樽砗蟪恃雠P位,大腿根部上止血帶,髕骨前取橫弧形切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部,復(fù)位髕骨,用復(fù)位鉗或布巾鉗固定,透視位置可。在屈膝10°位下,沿髕骨骨折線垂直,平行鉆入2枚定位導(dǎo)針??招你@鉆孔后,沿導(dǎo)針擰入2枚長(zhǎng)短適宜的直徑為3.5~4.0 mm的半螺紋空心螺釘,空心螺釘半螺紋要通過(guò)骨折端。退出導(dǎo)針后空心螺釘內(nèi)穿入直徑為0.8 mm的鋼絲,于髕前“8”字捆扎,被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),了解骨折固定穩(wěn)定情況后,拉緊鋼絲固定,修補(bǔ)擴(kuò)張部的撕裂軟組織,關(guān)閉切口。
2組均于術(shù)后3 d在CPM機(jī)上行股四頭肌鍛煉,1周后開(kāi)始主動(dòng)鍛煉,2周后拆線開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),4周后不扶拐或扶拐下地負(fù)重行走。
觀察2組患者手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥(感染、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛)等情況,按Lysholm[3]評(píng)分,觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;術(shù)后復(fù)查X線片,觀察關(guān)節(jié)面的情況。
2組患者均獲得了8~37個(gè)月的隨訪,平均20個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡治療組的手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥(感染、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛)發(fā)生率分別為(6.4±1.4) cm、(9.7±1.2)周及 0.0%,傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(8.3±1.3)cm、(12.1±1.7)周及25.0%,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:關(guān)節(jié)鏡治療組的為(85.3±3.4)分,傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組為(83.0±4.6)分,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者X線片復(fù)查均未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)面不平,未見(jiàn)延遲愈合及不愈合。2組患者并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。
表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例
髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨,位于股四頭肌腱內(nèi),作為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu),有其重要生物力學(xué)性能。由于髕骨位于膝關(guān)節(jié)內(nèi),膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)均對(duì)髕骨產(chǎn)生較大應(yīng)力,因而骨折端前面負(fù)載應(yīng)力較大,易造成骨折移位。當(dāng)骨折移位>2~3 mm或影響關(guān)節(jié)面時(shí)即具有了手術(shù)指征[4]。手術(shù)治療旨在達(dá)到骨折斷端解剖復(fù)位,完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面的生理結(jié)構(gòu),并恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性,允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)鍛煉[5]。
雖然髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[6],但切開(kāi)復(fù)位術(shù)常需要作一長(zhǎng)切口,分離損傷大量的軟組織,以擴(kuò)大視野保證骨折斷端及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可能引起長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后遺留瘢痕影響外觀及切口周?chē)つw淺感覺(jué)減退。軟組織損傷及手術(shù)部位的皮膚創(chuàng)傷均有可能因影響手術(shù)切口而延期手術(shù)治療。
由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因此要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及盡早行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。利用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)治療髕骨骨折,可在直視下盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整,解決了單純經(jīng)皮內(nèi)固定可能造成的關(guān)節(jié)面不平整。另外,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少對(duì)軟組織的損傷,沖洗關(guān)節(jié)腔可清除積血、小的碎骨片,同時(shí)可以對(duì)滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板等損傷進(jìn)行處理。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿釘?shù)姆椒?,手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小,不僅滿足了現(xiàn)在人們的審美要求,而且減少了對(duì)封閉的膝關(guān)節(jié)的影響。螺釘聯(lián)合鋼絲堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,滿足了膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的要求,避免了因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮,而且螺釘?shù)倪m長(zhǎng)固定避免了屈伸鍛煉時(shí)克氏針容易引起對(duì)皮膚刺激疼痛等不適,而且不易松動(dòng)[8]。然而使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的指征必須嚴(yán)格把握,粉碎性骨折或伴有伸膝裝置破壞需要修補(bǔ)者,建議采取直接切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法。髕骨粉碎性骨折,尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者,常伴有關(guān)節(jié)面骨塊的翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn),閉合復(fù)位相對(duì)困難;伸膝裝置破壞則同樣需要開(kāi)放修補(bǔ),因此在應(yīng)用該方法固定時(shí)須慎重,否則導(dǎo)致骨折復(fù)位困難,甚至加重?fù)p傷。
本研究中關(guān)節(jié)鏡治療組患者的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位組(均P<0.05)。筆者認(rèn)為:關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):1)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少;2)可在直視下行關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位,內(nèi)固定牢固,不影響局部組織微循環(huán);3)術(shù)中可同時(shí)行關(guān)節(jié)腔沖洗,修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他損傷組織;4)術(shù)后可早期行功能鍛煉等,是一種治療分離間隙小、骨折塊少、無(wú)小碎骨塊的髕骨骨折較好的方法。
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