吳怡玲，鄧國防

（1.進(jìn)賢縣人民醫(yī)院感染科，江西 進(jìn)賢 331700；2.江西省胸科醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330006）

藥物性肝炎是指由于藥物或及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。抗結(jié)核藥物所致的肝損害是藥物性肝炎的主要原因之一。目前，常用的有效短程初治化療方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核用藥，其中異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有肝損害的不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)[1]報道，使用含異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的治療方案時藥物性肝炎的發(fā)生率可高達(dá)17.2%～25%，少數(shù)可發(fā)生重癥肝炎，以致死亡。

藥物性肝炎的發(fā)生之所以具有不可預(yù)測性，與機(jī)體的免疫狀態(tài)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[2]。Th細(xì)胞激活后可以釋放多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性和炎癥反應(yīng)。細(xì)胞因子是在一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)中行使功能的。它們作為信號分子，與細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)，從而調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答以及炎癥反應(yīng)[3]。在內(nèi)源性肝毒性模型中，敲除IL4、IL-10的小鼠對乙酰氨基酚的易感性增加；同時，可檢測到促炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子和干擾素-γ[3]等。本研究通過檢測60例抗結(jié)核治療2個月后出現(xiàn)藥物性肝炎的繼發(fā)性肺結(jié)核患者血清IL-10、IFN-γ水平，探討細(xì)胞因子水平與藥物性肝炎的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2010年12月在進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院抗結(jié)核治療2個月后出現(xiàn)藥物性肝炎的繼發(fā)性肺結(jié)核患者（藥物性肝炎組）60例，男42例，女 18 例，年齡 18～60（35.2±5.5）歲，肺結(jié)核病程20～180（41.5±4.0）d。其中 ALT＜200 U·L-1（ALT＜200 U·L-1組）18 例，ALT 200～400 U·L-1（ALT 200～400 U·L-1組）20 例，ALT＞400 U·L-1（ALT＞400 U·L-1組）22例。按第1次服用抗結(jié)核藥物時間到出現(xiàn)消化道等癥狀后第1次查出肝功能異常時間，最短4 d，最長106 d，平均56 d。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及藥物性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 2）均給予2HRZE/4HR[2 個月強(qiáng)化期服用：異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E）；4 個月的維持治療期服用：H，R]方案抗癆治療。3）出現(xiàn)肝損害前均未間斷使用抗結(jié)核藥。4）無肺外結(jié)核。5）無其他肝臟基礎(chǔ)疾病史。6）無心、腎疾病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病及免疫相關(guān)性疾?。℉IV抗體檢測陰性）。7）近期內(nèi)未使用過免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有病毒性肝炎、脂肪性肝炎和酒精性肝炎的患者。選擇同期在本院門診抗結(jié)核治療2個月后未出現(xiàn)肝損害的繼發(fā)性肺結(jié)核患者（對照組）30例，男26例，女4例，年齡 20～58（41.0±7.0)歲，肺結(jié)核病程 21～160（36.0±6.0）d。藥物性肝炎組與對照組的性別、年齡、肺結(jié)核病程及病情比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 檢測方法

標(biāo)本采集：2組晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，1 500 r·min-1離心 5 min，取血清，放置-80 ℃ 冰箱保存，備用。

采用雙抗體夾心ELLSA法檢測2組血清IL-10、IFN-γ水平。試劑盒由上海麗臣生物科技有限公司提供，具體操作步驟見試劑盒說明書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

藥物性肝炎組血清IL-10水平顯著低于對照組，血清IFN-γ水平顯著高于對照組（均 P＜0.01）；ALT 200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IL-10水平與ALT＜200 U·L-1組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均 P＞0.05），ALT200～400 U·L-1組、ALT＜400 U·L-1組血清 IFN-γ水平均明顯高于ALT＜200 U·L-1組（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表1。

表1 各組血清 IL-10 、IFN-γ 水平的比較 ±s，ρ/（ng·L-1）

表1 各組血清 IL-10 、IFN-γ 水平的比較 ±s，ρ/（ng·L-1）

*P＜0.01 與對照組比較，#P＞0.05、△P＜0.05、★P＜0.01 與 ALT＜200 U·L-1組比較。

組別 n IL-10 IFN-γ對照組 30 15.36±2.67 19.78±4.97藥物性肝炎組 60 7.29±2.41* 36.41±5.01*tALT＜200 U·L-1組 17 22.26±4.53 16.14±6.39 tALT200～400 U·L-1組 19 19.65±3.53# 21.81±5.78△tALT＞400 U·L-1組 24 18.81±4.79# 28.43±8.10★

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)肝功能損害時服用抗結(jié)核藥的時間與血清IL-10、IFN-γ水平均無相關(guān)性（r=-0.45、0.03，均 P＞0.05）。

3 討論

在使用國家統(tǒng)一的初治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療時，出現(xiàn)肝功能損害發(fā)生率約21%[5-7]。藥物性肝炎的發(fā)生大都在5～90 d之間，平均 50 d左右[8-9]。本研究中，按第1次服用抗結(jié)核藥物時間到出現(xiàn)消化道等癥狀后第1次查出肝功能異常時間計算，最短4 d，最長106 d，平均56 d。因此，對照組選擇接受抗結(jié)核治療2個月后未出現(xiàn)肝損害的繼發(fā)性肺結(jié)核患者，以減少用藥時間和肺結(jié)核感染對試驗結(jié)果的影響。

目前，新的藥物性肝炎概念強(qiáng)調(diào)藥物初始特異損傷肝細(xì)胞的“上游”事件和緊接著發(fā)生的非特異“下游”事件以及基因風(fēng)險因素和環(huán)境因素的相互作用。新概念人為制作出一個工作模型，即定義藥物性肝炎發(fā)病機(jī)制是：1）藥物及其代謝產(chǎn)物首先引起直接的細(xì)胞應(yīng)激（內(nèi)源性途徑）。2）觸發(fā)免疫反應(yīng)（外源性途徑）。3）直接損傷線粒體功能。藥物非特異的下游過程決定了早期損傷是否導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死。該過程包含了細(xì)胞因子、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶、抗氧化劑和繼發(fā)免疫反應(yīng)。其中細(xì)胞因子系統(tǒng)對維護(hù)下游平衡起重要的作用[2，8]，細(xì)胞因子主要分TH1型和TH2型。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，藥物性肝炎組的血清IL-10水平相對較低、而血清IFN-γ水平相對較高（均P＜0.01）。提示，抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝炎患者血清中IFN-γ水平升高，IL-10水平降低，考慮其可能的原因是：藥物與肝內(nèi)的自身蛋白結(jié)合后可形成蛋白-半抗原復(fù)合物，或者在藥酶系統(tǒng)（如細(xì)胞色素P45系統(tǒng)）的參與下，進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化后并與載體蛋白相結(jié)合，通過抗體依賴細(xì)胞毒作用，激發(fā)細(xì)胞免疫，導(dǎo)致肝臟損傷。當(dāng)肝細(xì)胞受到破壞時，蛋白-半抗原復(fù)合物被釋放到細(xì)胞外，通過與MHC分子結(jié)合而被T細(xì)胞作為外來抗原識別，釋放相關(guān)的細(xì)胞因子，吸引CD4T淋巴細(xì)胞和單核遷移，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞成熟，作用于表達(dá)抗原靶點的肝臟細(xì)胞，從而引起肝臟損害。本研究結(jié)果還顯示，ALT200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IFN-γ 水平均明顯高于 ALT＜200 U·L-1組（P＜0.05 或 P＜0.01），ALT 200～400 U·L-1組、ALT＞400 U·L-1組血清 IL-10水平與ALT＜200 U·L-1組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。 表明，隨著 ALT的升高，血清 IFN-γ水平有上升趨勢。細(xì)胞免疫反應(yīng)越強(qiáng)，肝損害越嚴(yán)重[10-11]。故對于此類患者采用免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑及抗IFN-γ抗體治療可能有一定的療效。

總之，免疫細(xì)胞之間的調(diào)節(jié)關(guān)系十分復(fù)雜，而細(xì)胞因子是主要的信號傳遞分子。細(xì)胞因子之間存在許多正負(fù)反饋，互相影響，互相制約。另外，由于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，有關(guān)藥物性肝炎患者細(xì)胞因子的更多信息有待進(jìn)一步研究。

本文承蒙鄧國防副主任醫(yī)師的指導(dǎo)，特此致謝！

[1] 山田祥.抗結(jié)核藥的副作用[J].結(jié)核，1990，65：9.

[2] 張海云，吳揚.藥物性肝損害的發(fā)病機(jī)制及防治[J].臨床肝膽病雜志，2008，24（6）：466-468.

[3] 金伯泉.細(xì)胞和分子免疫學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2001：465-471.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[5] 楊軍.HBsAg攜帶者抗結(jié)核病治療致肝損害臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（4）：370,372.

[6] 易志勇.HBsAg陽性結(jié)核患者抗結(jié)核治療肝臟毒副反應(yīng)觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34（4）：287.

[7] 涂鐘玲.HBsAg陰性和陽性肺結(jié)核患者化療中肝損害的比較[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2007，20（6）： 805-806.

[8] 李志鳳.抗結(jié)核藥物肝損害 203例分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：189-191.

[9] 葉愛玉.抗結(jié)核藥物致肝損害105例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（7）：767-768.

[10] 易潔梅.妊娠期肝病藥物治療的安全性[J].實用藥物與臨床，2009，12（1）：47-49.

[11] 張久聰，孫利.胸腺肽α1在慢性病毒性肝炎抗病毒治療中的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床，2010，13（2）：135-137.