徐 曉，張 明，康 麗

(峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉山 614200)

梗阻性黃疸是臨床上常見的疾病。梗阻性黃疸 除了實驗室檢查外，影像學(xué)檢查也對其有著重要的意義。影像學(xué)檢查目的不僅在于明確梗阻部位、程度、范圍、原因，而且對治療方案及病人預(yù)后評估提供了重要的依據(jù)。梗阻性黃疸的影像學(xué)方法主要包括 CT、超聲、MRI、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。其中MRI檢查具有多序列成像、無創(chuàng)、無電離輻射的優(yōu)點，尤其磁共振胰膽管水成像(MRCP)能夠較直觀的觀察膽管擴(kuò)張形態(tài)、梗阻部位、梗阻端形態(tài)，進(jìn)而有利于梗阻性質(zhì)的判斷。MRCP由德國學(xué)者Waller在1991年首次報道;其基本原理是利用磁共振重T2加權(quán)效果使含液體(水)為主要成分的肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管等腔管結(jié)構(gòu)顯影，達(dá)到類似于胰膽管造影的效果［1］。國內(nèi)外文獻(xiàn)對MRCP診斷胰膽管系疾病報道的文獻(xiàn)較為廣泛［2-3］，但MRCP結(jié)合MRI對胰膽管系疾病診斷的報道較少。本文回顧分析我院2011年1月至2012年9月期間經(jīng)手術(shù)及病理證實的梗阻性黃疸病例182例，初步探討MRCP結(jié)合MRI對梗阻性黃疸診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至2012年9月期間經(jīng)病理證實且行MRI、MRCP檢查的梗阻性黃疸病例182例。其中男76例，女106例;年齡18～84歲，平均51歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)腹痛、腹部不適等，且均有不同程度的皮膚、鞏膜黃染，或伴發(fā)熱。其中6例為術(shù)后黃疸、或伴疼痛。良性病變共計161例，包括膽系結(jié)石131例、膽管炎性狹窄26例、膽總管囊腫4例;惡性梗阻共計21例:包括膽管癌(含膽囊癌)14例，胰頭癌3例，壺腹癌2例，膽管外病變(腫大淋巴結(jié)壓迫)2例。182例中有173例定性準(zhǔn)確(占95%)。

1.2 檢查方法

檢查前患者禁食、禁飲4～6 h，并于檢查前15～20 min口服0.3%釓噴酸葡胺200～300 mL。所有患者均在PHILIPS 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行并順利完成檢查。MRI掃描序列包括軸位 T1WI、T2WI、冠狀位 T2WI、T1WI及 MRCP。其中 T1WI掃描參數(shù)為:FOV 260～340 mm，TR/TE=10 ms/4.61 ms;T2WI掃描參數(shù)為:FOV 260～340 mm，TR/TE=500 ms/75 ms;MRCP的成像方法包括3DMRCP和2D MRCP，每例病例均使用至少其中一種。3D MRCP使用自由呼吸門控技術(shù)的重T2三維薄層序列，掃描參數(shù)包括:層厚0.5 mm，層數(shù)160層，F(xiàn)OV 260 mm，TR/TE=3 487 ms/650 ms，成像時間約 6 min，重建矩陣320×320。2D MRCP使用厚層塊重T2加脂肪抑制技術(shù)掃描序列(分16次屏氣完成，成像時間＜5 s，掃描參數(shù)包括:層厚40 mm，F(xiàn)OV260 mm，TR/TE=8 000 ms/800 ms。

1.3 圖像分析內(nèi)容及管徑擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)胰膽管管徑及形態(tài)、梗阻部位、梗阻端形態(tài)以及充盈缺損影等進(jìn)行梗阻性質(zhì)的判斷。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn):膽總管最大徑＞10 mm判定為擴(kuò)張;肝內(nèi)膽管1級分支最大徑＞5 mm為輕度擴(kuò)張，6～8 mm為中度擴(kuò)張，＞9 mm為重度擴(kuò)張;胰管最大徑＞3 mm為擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 梗阻性黃疸的影像表現(xiàn)

2.1.1 良性梗阻性病變(161例)(1)膽系結(jié)石131例。所有病例均同期進(jìn)行MRI常規(guī)掃描序列包括冠狀位 T2WI、T1WI及軸位T1WI、T2WI掃描。結(jié)石表現(xiàn)為腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形、三角形、多面體形的極低信號或無信號充盈缺損，邊界清晰，多沉底，周圍見高信號膽汁包繞，或為“杯口”樣阻塞。131例膽系結(jié)石在T2WI均表現(xiàn)為“空信號”或極低信號，116例在T1WI像上表現(xiàn)為“空信號”或極低信號，15例在T1WI像呈現(xiàn)高信號。在梗阻性病變中，單純膽囊結(jié)石17例:均伴有肝內(nèi)外膽管輕度、中度擴(kuò)張，膽總管下段狹窄。MRCP表現(xiàn)為膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形、多邊形低信號或無信號影，結(jié)石多為位于膽囊底部，為高信號膽汁影包繞。單純膽管結(jié)石49例:MRCP及T2WI均表現(xiàn)為“空信號”或極低信號，類圓形、三角形、多面體形，擴(kuò)張的膽總管直徑在0.8～2.3 cm之間，肝內(nèi)膽管輕度至中度擴(kuò)張，呈“枯樹枝狀”改變，但末端膽管擴(kuò)張不顯著(圖1～圖3)。值得注意的是，我們在本組的統(tǒng)計中，有6例膽總管結(jié)石為術(shù)后首次MRCP及MRI檢查發(fā)現(xiàn)(圖4～圖5)。膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石65例，MPCR及MR1-T2WI均表現(xiàn)為膽囊內(nèi)及膽管內(nèi)無信號區(qū)或高信號膽汁內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損(圖6)。其中包括肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)單個或多個大小不等、分散和/或密集的低信號充盈缺損，多者可呈大小不等串珠樣分布，與管腔內(nèi)MRCP及T2WI呈高信號的膽汁形成鮮明對比，梗阻以上膽管輕至中度擴(kuò)張，管壁多柔軟。(2)膽管炎性狹窄26例:慢性膽管炎17例，膽囊切除術(shù)后9例。表現(xiàn)為膽管自近端向遠(yuǎn)端逐漸變窄，狹窄端呈鼠尾狀或彎曲筆尖狀改變，部分邊緣欠光滑，全程顯示無中斷，肝內(nèi)外膽管輕度到中度擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管相對均勻?qū)ΨQ。結(jié)合常規(guī)T1WI、T2WI序列掃描未見軟組織信號結(jié)節(jié)或異常強(qiáng)化腫塊影及異常不均勻增厚管壁。26例膽管炎性狹窄中的18例作出炎性狹窄的診斷，有2例做出擬似胰頭癌的診斷，6例不能確定病變性質(zhì)。(3)膽總管囊腫4例(圖7)，均為Ⅰ型，表現(xiàn)為膽總管和/或總肝管囊狀擴(kuò)張，因膽總管下端小結(jié)石梗阻導(dǎo)致肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。

2.1.2 惡性梗阻性病變(21例) 膽管癌11例(肝門區(qū)8例，膽總管下段3例):表現(xiàn)為膽管截斷(8例)、偏心性的狹窄(3例)及腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，梗阻以上膽管中到重度擴(kuò)張，呈“軟藤狀”擴(kuò)張并延伸至膽管末端(圖8～圖9)，其中8例肝門區(qū)梗阻有7例于梗阻端見不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)影或塊影。壺腹癌2例，表現(xiàn)為膽總管末端偏心性狹窄或圓鈍狀中斷，并有十二指腸相對應(yīng)部位的腫塊突入或充盈缺損影，胰管全程擴(kuò)張，在胰頭區(qū)與擴(kuò)張的膽總管并行，呈“雙管征”。胰頭癌3例(圖10)，表現(xiàn)為胰頭增大、近端胰管閉塞，體尾部胰管擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端截斷或鳥嘴樣狹窄，近端膽管亦呈“軟藤狀”擴(kuò)張并延伸至膽管末端，其中1例未能作出診斷。膽管受腫大淋巴結(jié)壓迫2例，均為何杰金氏病(HD)，表現(xiàn)為管腔外弧形壓跡(圖11～圖12)。

2.2 良惡性梗阻性黃疸的定位與定性診斷的準(zhǔn)確性

通過磁共振胰膽管水成像(MRCP)結(jié)合MRI掃描后，182例梗阻性黃疸病例，不論是良性梗阻性黃疸，或是惡性梗阻性黃疸，其定位診斷的準(zhǔn)確率均可達(dá)100%，而定性診斷的準(zhǔn)確率為95%。良性梗阻性黃疸(161例)中，結(jié)石癥(131例)及膽總管囊腫(4例)均可達(dá)到準(zhǔn)確的定性診斷，膽管狹窄病變(26例)定性診斷的準(zhǔn)確率為18/26。而惡性梗阻性黃疸中，膽管及膽囊癌(14例)、膽管外腫瘤(2例)與壺腹癌(2例)均可達(dá)到準(zhǔn)確診斷，而胰頭癌(3例)定性診斷的準(zhǔn)確率為2/3。

3 討論

MRCP可以顯示膽管系統(tǒng)的整體性及延續(xù)性，視野開闊、信號對比效果好、病灶顯示非常直觀。但單獨使用MRCP時，部分受檢者因膽囊內(nèi)膽汁成分復(fù)雜，MRCP成像并未呈現(xiàn)出顯著高信號，可能會影響對膽囊病灶的判斷，另有部分受檢者因膽囊萎縮或膽汁稀少，也可能影響膽囊及膽囊病灶的顯示，有大量腹水的病人MRCP成像效果不理想。單純以MRCP對膽管擴(kuò)張及狹窄診斷的敏感性為90%～95%，是否存在膽管梗阻的診斷準(zhǔn)確率為91% ～100%［4］，對膽系結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率可達(dá) 96%［5-6］。而MRI常規(guī)序列掃描膽管系統(tǒng)時，結(jié)石性病灶在T1WI、T2WI圖像上呈“空信號”或極低信號，個別病例在T1WI像呈現(xiàn)高信號，這些都與其他病灶明顯不同。并且斷面圖像(T1WI及T2WI)非常有助于識別組織器官以及與病灶之間的相互毗鄰關(guān)系。我們使用 MRCP 結(jié)合軸位 T1WI、T2WI及 T2WI、T1WI冠狀位掃描使定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%，且對膽系結(jié)石定性診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%。

膽道梗阻端形態(tài)、梗阻端被部位、膽管擴(kuò)張程度等可以作為鑒別良、惡性梗阻的重要指征［7］。本研究中8例惡性梗阻、3例總肝管結(jié)石，及2例膽管狹窄，表現(xiàn)為肝門區(qū)梗阻。而3例胰頭癌，2例壺腹癌，及2例Hodgkin's disease(HD)均表現(xiàn)膽總管下端或壺腹部梗阻，說明梗阻部位與梗阻原因密切相關(guān);本研究中12例膽管炎性狹窄表現(xiàn)為膽管逐漸變窄或錐形改變，49例單純膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管斷端呈杯口狀突然截斷，65例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石表現(xiàn)為梗阻端呈杯口狀或卵圓形充盈缺損低信號改變，9例膽管癌表現(xiàn)為膽管截斷，2例膽管癌表現(xiàn)為膽總管末端偏心性狹窄或中斷，2例Hodgkin's disease(HD)表現(xiàn)為弧形偏中心形推移壓迫。說明梗阻端的形態(tài)及管壁厚度與梗阻原因相關(guān);本研究中21例惡性病變均呈程度不同的“軟藤狀”改變，49例單純膽管結(jié)石及39例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石均表現(xiàn)為膽管呈“枯樹枝狀”改變，說明肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張的程度與梗阻原因具有一定關(guān)聯(lián)性;膽系結(jié)石位于腔內(nèi)，呈類圓形、多面體、三棱體等，邊界清晰，T1WI、T2WI均為空信號或極低信號，極少數(shù)結(jié)石高信號，與腫瘤性病灶明顯不同。而腫瘤性病灶一般呈邊界不清的結(jié)節(jié)影或塊影，T1WI信號接近相鄰組織器官，T2WI稍高于相鄰組織器官。說明病灶區(qū)信號異常及形態(tài)改變有助于病變性質(zhì)的確定。

［1］ 盧 延，張學(xué)哲.胰膽CT及MR［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.157-195

［2］ Guibaud L，Bret PM，Reinhold C，et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis:diagnosis with MR cholangiography［J］.Radiology，1995，197(1):109-115

［3］ 盧 延，張雪哲.磁共振成像［M］.北京:科學(xué)出版社，2000.11

［4］ 孫澤民，王守安，王海平.磁共振膽胰管成像診斷低位膽系梗阻性疾病的評價［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，32(5):323-326

［5］ 管紅梅，楊亞芳，田 俊.胰膽管疾病的磁共振胰膽管成像影像分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14(6):80-81

［6］ 劉劍羽，謝敬霞.單次屏氣超快速MR在膽系梗阻性疾患診斷中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34(2):106-109

［7］ 嚴(yán)志平.磁共振胰膽管成像臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2000，9(3):199-201