古兵虹

(北京市上地醫(yī)院麻醉科，北京 100084)

近年來，隨著我國人口老齡化的出現(xiàn)，老年患者進(jìn)行下肢骨科手術(shù)也逐漸增多，而對(duì)手術(shù)鎮(zhèn)痛的要求也不斷提高。手術(shù)疼痛會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，若不有效抑制可能會(huì)造成嚴(yán)重的代謝紊亂，影響患者神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的雙向調(diào)節(jié)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)〔1〕。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的疼痛，還可有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)〔2，3〕。本研究觀察右美托咪定(DEX)在老年下肢手術(shù)術(shù)后硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛中的效果，探討藥物的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院骨科2010年9月至2011年9月擬行下肢手術(shù)的老年患者80例，其中男42例，女38例，年齡65～81〔平均(73.56±4.19)〕歲，體重 47～71 kg，平均(61.24±5.01)kg，且美國麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(包括Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)34例)。包括股骨粗隆間骨折35例，股骨頸骨折31例，其他骨折14例，所有患者術(shù)前均無手術(shù)及輸血史;無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能及代謝障礙;無精神病史。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40)，兩組患者在性別、年齡、體重及ASA分級(jí)等一般資料比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比較性。

1.2 治療方法 患者入院后先給予常規(guī)吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)其心電圖、血氧飽和度及血壓變化，開通患者上肢靜脈通路。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)或右側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4間隙處為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給予0.4%的布比卡因15～20 mg，給藥速度為0.1 ml/s。手術(shù)結(jié)束后留置硬膜外導(dǎo)管，觀察組患者輸注DEX 0.5μg·kg－1·h－1(硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注)，對(duì)照組患者給予等體積生理鹽水，泵注48 h后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定〔4〕，0分為無痛，0～3分為滿意，4～5分為基本滿意，5分以上為差，10分為可能的最劇烈疼痛，觀察患者術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果;記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 觀察組患者4、12、24 h及48 h VAS評(píng)分均小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(x±s)

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留及呼吸抑制等不良反應(yīng)，且觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P=0.003)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較(n)

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體受手術(shù)傷害刺激后產(chǎn)生的一種應(yīng)激反應(yīng)，可顯著影響患者神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)間的雙向調(diào)節(jié)，進(jìn)而抑制機(jī)體免疫功能，影響患者手術(shù)預(yù)后。下肢手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，切口處疼痛較為劇烈，而患者術(shù)后一般需進(jìn)行早期床上活動(dòng)以預(yù)防下肢靜脈血栓，因此對(duì)患者手術(shù)后的鎮(zhèn)痛尤為重要，不僅可減輕患者疼痛帶來的痛苦，同時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后的康復(fù)〔5〕。硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉是患者術(shù)后疼痛治療的最有效方法之一，鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生較少，可用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛〔6〕。

DEX〔7〕是目前臨床常用的 α2受體(α2-AR)激動(dòng)藥，選擇性較高，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，可產(chǎn)生藥理性“交感神經(jīng)切斷作用”，抑制去甲腎上腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)可減少心肌血流量和降低心肌的需氧量，且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小，臨床已廣泛應(yīng)用于老年患者的術(shù)后麻醉。

本研究選取80例擬行下肢手術(shù)的老年患者，觀察組術(shù)后采用右旋美托咪定進(jìn)行硬膜外麻醉，因DEX具有抑制末梢交感神經(jīng)的作用，可降低交感神經(jīng)的傳出作用，減少嗎啡等局部麻醉藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果〔8〕。由臨床結(jié)果可知，DEX組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，表明其鎮(zhèn)痛效果顯著，與DEX抑制末梢交感神經(jīng)作用有關(guān)，且DEX組可減少因手術(shù)刺激引起的泌尿系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)，利于患者術(shù)后早日康復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

1 鐘尚標(biāo)，朱和平，洪國強(qiáng).腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)〔J〕.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012;31(4):326-7.

2 唐季生，曹秀麗，向美麗.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛在下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果對(duì)比觀察〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010;7(34):29-30.

3 黃瑞云，蔡小慧，吳越宏.靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的比較〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005;23(3):286-7.

4 黃安寧，胡 彬，丁莉莉.羅哌卡因復(fù)合芬太尼自控泵在骨科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2007;36(3):252-3.

5 欒豐年，楊利民.舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2008;29(16):72-3.

6 支延康，姜 虹，朱也森.幾種術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛用藥配伍的臨床比較〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010;33(2):167-9.

7 劉紅波，潘道波，周愛國.右旋美托咪定用于下肢骨折手術(shù)臨床療效觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011;13(5):60-2.

8 李春萍，杜奕鵬，宋雪松，等.右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(16):3043-4.