齊新 楊輝

隨著愛荷華大學(xué)第3 版《護(hù)理結(jié)局分類》譯本在國內(nèi)的出版發(fā)行， 護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification ，NOC）的理論逐漸為國內(nèi)護(hù)理同仁認(rèn)識(shí)，近年來引起了在國內(nèi)推廣應(yīng)用的熱潮。陳慧等[1]認(rèn)為，我國正處于護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程期，NOC 能夠有力推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)的加速發(fā)展，NOC的研究與應(yīng)用對(duì)推動(dòng)中國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程具有重要意義。曾皖欣[2]分析了NOC 在國內(nèi)研究與應(yīng)用的意義和存在的困難，如語言、文化差異，衛(wèi)生保健系統(tǒng)差異等，并提出NOC 理論的推出是護(hù)理事業(yè)獲得長(zhǎng)足發(fā)展的巨大契機(jī)，如果這一標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言能夠在全球范圍內(nèi)得到認(rèn)可和發(fā)展，必將對(duì)護(hù)理事業(yè)產(chǎn)生革命性的推動(dòng)作用。為進(jìn)一步提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足患者的需求，以實(shí)現(xiàn)與國際護(hù)理事業(yè)發(fā)展的鏈接，加速我國護(hù)理學(xué)科化、信息化進(jìn)程，本研究抽取護(hù)理結(jié)局分類中的量表初步修訂之后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，旨在通過預(yù)調(diào)查，了解國內(nèi)外護(hù)理工作的差異之處，分析護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)臨床護(hù)理中的適用性，為以后積極全面的進(jìn)行NOC的臨床研究和應(yīng)用提供依據(jù)。

第3版NOC已包括功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、感知的健康、家庭健康和社區(qū)健康7 個(gè)領(lǐng)域的31 個(gè)類別、330 項(xiàng)結(jié)局[3]。但是其中大部分護(hù)理結(jié)局都是某一種疾病的結(jié)局，例如疼痛的結(jié)局等，而顧客滿意度不局限于某一種疾病，可應(yīng)用于所有患者及其家屬，比較有代表性。因此本研究抽取護(hù)理結(jié)局分類中的顧客滿意度量表初步修訂之后進(jìn)行預(yù)調(diào)查。該階段的目的是對(duì)顧客滿意度量表中的各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)在國內(nèi)臨床護(hù)理工作中的實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，了解國內(nèi)外護(hù)理工作的差異之處，分析護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)臨床護(hù)理中的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法抽取太原市4所三甲綜合醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士各100名，護(hù)士長(zhǎng)權(quán)威性高，責(zé)任護(hù)士更貼近臨床。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）太原市三甲綜合醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士；（2）工作時(shí)間不少于10年；（3）知情同意并自愿參加調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 護(hù)理結(jié)局分類-顧客滿意度量表取自2006年北京大學(xué)出版社出版的第3版《護(hù)理結(jié)局分類》，量表已經(jīng)進(jìn)行了翻譯和回譯，各條目均能確保翻譯的準(zhǔn)確性。并由課題小組對(duì)其進(jìn)行了跨文化調(diào)試，確保條目的適用性、清晰性和通俗性。量表包括兩部分：（1）一般資料，包括年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等；（2）顧客滿意度量表，所有護(hù)理指標(biāo)只涉及“已實(shí)施、未實(shí)施”兩個(gè)答案。

1.3 調(diào)查方法 在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議和護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)課上共發(fā)放問卷200份，當(dāng)場(chǎng)填寫當(dāng)場(chǎng)收回。回收有效問卷200份，有效回收率100%。

1.4 資料分析法 調(diào)查對(duì)象的一般資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，各維度護(hù)理工作的實(shí)施情況用百分率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料情況 護(hù)士長(zhǎng)97名，科護(hù)士長(zhǎng)3名，年齡30～55歲，平均40.50歲；護(hù)齡10～35年，平均20.68年；現(xiàn)學(xué)歷：大專8人，本科81人，碩士11人；職稱：主管護(hù)師78人，副主任護(hù)師20人，主任護(hù)師2人。臨床責(zé)任護(hù)士100名，年齡30～53歲，平均年齡41.62歲；護(hù)齡10～34年，平均21.94年；現(xiàn)學(xué)歷：大專5人，本科86人，碩士9人；職稱：護(hù)師73人，主管護(hù)師27人。

2.2 護(hù)理結(jié)局分類-顧客滿意度量表各維度護(hù)理工作的實(shí)施情況，如表1。

表1 太原市三甲綜合醫(yī)院顧客滿意度量表14個(gè)維度的護(hù)理工作實(shí)施率 %

溝通、文化需求的滿足、護(hù)理、身體護(hù)理、安全、指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)7個(gè)維度的護(hù)理工作開展率在80%以上；權(quán)利保護(hù)、癥狀控制、物理環(huán)境3個(gè)護(hù)理工作開展率在75%以上；但是享受醫(yī)療保健資源、護(hù)理的連續(xù)性、活動(dòng)功能的協(xié)助和心理護(hù)理4個(gè)維度的護(hù)理工作開展率低。

2.3 護(hù)理工作開展率低的4個(gè)維度的調(diào)查結(jié)果，如表2。護(hù)理工作開展率低的大概有以下幾個(gè)方面。

表2 護(hù)理工作實(shí)施率低的4個(gè)維度的各護(hù)理指標(biāo)實(shí)施率 %

2.3.1 醫(yī)療輔助人員少；醫(yī)院很少以小組的形式為患者和家屬提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2 護(hù)理所需的物品和設(shè)備不齊全，缺少機(jī)體功能鍛煉的設(shè)備和空間。

2.3.3 較少讓患者參與制定護(hù)理計(jì)劃、與患者共同討論解決問題的辦法。

2.3.4 出院之后很少提供延續(xù)性護(hù)理，患者出院后的護(hù)理質(zhì)量很難保障。

2.3.5 不能很好的提供心理咨詢，不能給予解決心理問題的資源和方法。

3 討論

3.1 國內(nèi)外護(hù)理工作存在差異 國外的護(hù)理發(fā)展比國內(nèi)早，護(hù)理模式相較于國內(nèi)來說發(fā)展的也比較完善，國內(nèi)護(hù)理同仁也意識(shí)到國內(nèi)外的護(hù)理工作存在差異，但護(hù)理工作的差異之處一直未見報(bào)道，本次調(diào)查結(jié)果顯示出部分護(hù)理工作的差異之處。

3.1.1 確少醫(yī)療輔助人員 國內(nèi)醫(yī)院缺少社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、呼吸治療師、物理治療師、藥劑師等醫(yī)療輔助人員，很難像國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣以小組的形式提供全面高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。目前就國內(nèi)狀況來看，全國實(shí)際在崗醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者總量不多，而且絕大多數(shù)分布于京、滬大城市公立醫(yī)院[4]；呼吸治療師人員太少，國內(nèi)呼吸治療師的工作領(lǐng)域主要局限于ICU[5]；康復(fù)醫(yī)學(xué)目前在國內(nèi)存在許多弱點(diǎn)，甚至空白[6]；目前我國臨床藥師的培養(yǎng)僅有42個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院[7]，另有調(diào)查結(jié)果顯示，北京78家二級(jí)醫(yī)院中有61所無營(yíng)養(yǎng)科和營(yíng)養(yǎng)師，占調(diào)查總數(shù)的70%，更不用說欠發(fā)達(dá)的其他地區(qū)了[8]。另外我國2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本上沒有涉及以上行業(yè)，說明醫(yī)療輔助人員的配備還未引起國家政策的重視。因此，呼吁國家相關(guān)政府部門逐步建立和完善我國醫(yī)療輔助人員相關(guān)政策法律體系，健全人才培養(yǎng)機(jī)制，逐步完成醫(yī)療輔助人員的配備。

3.1.2 護(hù)理所需物品和設(shè)備不齊全 從太原市三甲醫(yī)院的病房設(shè)置來看，目前還比較單一，病房?jī)?nèi)僅有用于常見醫(yī)療和護(hù)理工作所需的設(shè)備和基本的生活用品。少有維持和增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)能力的鍛煉設(shè)備和空間。很少有醫(yī)院能像國外醫(yī)院一樣提供給患者和家屬類似浴室、洗衣機(jī)、廚房、冰箱、會(huì)客室之類生活空間和用品。很難保證住院期間患者及家屬的生活舒適度，出現(xiàn)一人住院，全家身心疲憊的現(xiàn)象。這與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，雖然國家每年都有大量的資金用于醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，但中國人口基數(shù)大，醫(yī)院數(shù)目多，短暫時(shí)間內(nèi)很難起到效果，達(dá)到國外發(fā)達(dá)國家的水平，不過隨著中國經(jīng)濟(jì)水平的提高以及國家對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的重視，這種情況會(huì)逐漸得到改善。

3.1.3 患者參與護(hù)理計(jì)劃不足 本次調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理工作中很少讓患者參與護(hù)理計(jì)劃的制定以及與患者共同探討尋找解決問題的方法，與健康教育欠深入有關(guān)[9]。患者對(duì)疾病的知識(shí)、發(fā)展過程和治療不了解，在制定護(hù)理計(jì)劃的過程中很難提出建設(shè)性的建議，致使患者自身沒有參與制定護(hù)理計(jì)劃的積極性。因此，進(jìn)行具體、深入、全面的健康教育，提高健康教育的質(zhì)量非常重要。護(hù)理人員要提高自己的健康教育水平，以多種方式（書籍、網(wǎng)絡(luò)、視頻、宣傳冊(cè)等）從患者入院開始便進(jìn)行健康教育，使患者詳細(xì)了解自已所患疾病的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)信息和知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理計(jì)劃的制定，讓患者切實(shí)感受到受到重視，使他們以良好的心態(tài)配合治療。

3.1.4 延續(xù)性護(hù)理缺乏 美國老年協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義[10]延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）收到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[11]。本次調(diào)查所得結(jié)果與毛惠娜等[12]的調(diào)查結(jié)果相似，患者出院后很少提供延續(xù)性護(hù)理，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展尚不完善有關(guān)，不能為延續(xù)性護(hù)理提供支持。中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的歷史可以追溯到 1981 年中美專家在上海市進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在1996 年的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，國家首次提出要“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”[13]。目前，政府在硬件建設(shè)、運(yùn)行保障方面的投入逐漸增加，中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)取得較大發(fā)展，但仍然面臨許多問題亟需解決：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本硬件條件不足；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低[14]?；镜纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能難以發(fā)揮，難以提供延續(xù)性護(hù)理的支持，患者出院后一般選擇轉(zhuǎn)回家中，僅有缺少相關(guān)專業(yè)知識(shí)的家屬擔(dān)任照顧和護(hù)理角色，患者的延續(xù)性護(hù)理得不到保障，極大的患者病情的復(fù)發(fā)率和返院率。因此，政府應(yīng)繼續(xù)加大資金投入，健全相應(yīng)的人力規(guī)劃以及人才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平。

3.1.5 心理護(hù)理不能滿足患者需要 隨著整體護(hù)理在我國的開展，大多數(shù)護(hù)士已意識(shí)到作為整體護(hù)理核心成分的心理護(hù)理的重要性[15]。但本次調(diào)查結(jié)果顯示：很多方面的心理護(hù)理還存在不完善的地方和問題，與臨床護(hù)理人力資源配備不足和護(hù)理人員缺少專業(yè)的心理學(xué)知識(shí)、技能有關(guān)[16]。目前我國各醫(yī)院仍沿用1978年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)院病房護(hù)理人力配備為床位與護(hù)士比等于1：0.4，而隨著生活水平的提高，現(xiàn)在住院患者的需要已經(jīng)與以往患者大不相同，患者的需要向多元性、復(fù)雜性方向發(fā)展，傳統(tǒng)的床護(hù)比已經(jīng)不能滿足當(dāng)今臨床護(hù)理工作對(duì)護(hù)理人員的需求。因此，有關(guān)管理部門應(yīng)該根據(jù)患者的需求調(diào)整臨床床護(hù)比的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，很多臨床護(hù)理工作者缺乏專業(yè)心理知識(shí)和解決心理問題的技能，實(shí)施心理護(hù)理僅是跟患者簡(jiǎn)單的交談和詢問，而達(dá)不到心理護(hù)理的目的。因此，各醫(yī)院要重視心理護(hù)理的在職教育和培訓(xùn)，有計(jì)劃地安排護(hù)士學(xué)習(xí)心理護(hù)理知識(shí)和分析患者心理的技能，真正發(fā)揮心理護(hù)理功效以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)的推廣應(yīng)用需要一個(gè)本土化的過程 NOC誕生于美國的文化背景和衛(wèi)生系統(tǒng)之中，語言、文化、衛(wèi)生保健系統(tǒng)均與國內(nèi)存在差異，并且國外的部分護(hù)理工作在國內(nèi)并未完全實(shí)施。因此NOC 在國內(nèi)的推廣應(yīng)該有一個(gè)本國化的過程，不能盲目照搬美國的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，需要添加或刪除哪些結(jié)局，每一個(gè)結(jié)局的具體指標(biāo)該如何修訂等一系列問題都值得研究探討。

由于文化差異、衛(wèi)生保健系統(tǒng)差異、護(hù)理模式的差異等影響，護(hù)理結(jié)局分類在國內(nèi)的推廣應(yīng)該有一個(gè)本土化的過程。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異；各項(xiàng)護(hù)理所需的物品和儀器不如國外完備和先進(jìn)；國內(nèi)護(hù)理人員配置也遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國外，要在國內(nèi)相對(duì)完整的推行護(hù)理結(jié)局分類還存在一定的難度，在計(jì)劃和實(shí)施階段都需要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和管理承諾，因此更期望中央與地方的衛(wèi)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠組建相應(yīng)的專業(yè)組織，提供必要的經(jīng)費(fèi)，給予相關(guān)政策支持，在中國的健康服務(wù)系統(tǒng)中建立起與世界先進(jìn)護(hù)理接軌的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，使得國外先進(jìn)的護(hù)理理念更好、更快地融入我國的護(hù)理工作中，加快我國護(hù)理科學(xué)化、專業(yè)化、信息化的進(jìn)程。本研究還存在一定的局限性，樣本量較小且局限于山西地區(qū)，僅獲得了部分國內(nèi)外護(hù)理工作的差異點(diǎn)，建議今后的研究擴(kuò)大樣本量及地域范圍，以獲取更加全面的數(shù)據(jù)。

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