陳瀅宇，岑玉文，譚行華，符林春△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)熱帶醫(yī)學(xué)研究所，廣州 510405;2.廣州市第八人民醫(yī)院，廣州 510060)

肺部感染在艾滋病(AIDS)機(jī)會性感染發(fā)生率中占有相當(dāng)大的比例，呼吸道癥狀多見發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等，常常反復(fù)發(fā)作。近期研究［1］發(fā)現(xiàn)，合并機(jī)會性感染的艾滋病患者在免疫抑制的早初期運(yùn)用抗逆轉(zhuǎn)錄治療，能更好地控制病情進(jìn)展，但艾滋病肺炎仍然很常見。本文主要研究AIDS患者呼吸道癥狀并探討其中醫(yī)病機(jī)，為中醫(yī)藥防治艾滋病提供參考根據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2005年衛(wèi)生部《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的AIDS患者，經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行免疫印跡確認(rèn)試驗(yàn)(WB)HIV抗體陽性，并符合以下肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn):①艾滋病新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)濕羅音;④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)可建立診斷。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者;妊娠或哺乳期婦女;伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及其他重要器官障礙者;患有嚴(yán)重神經(jīng)或精神病疾患;有肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等疾病者。

1.3 一般資料

隨機(jī)抽取廣州市第八人民醫(yī)院艾滋病?？?010年4月至2011年1月間以呼吸道癥狀為主訴的AIDS患者31例，其中男性22例，女性9例;年齡27～62歲，平均年齡(39.00±10.08)歲;體質(zhì)量39～70kg，平均體質(zhì)量(50.00±8.76)kg。經(jīng)性接觸感染者(同性或/和異性)22例(71.0%)，經(jīng)吸毒感染者5例(16.1%)，血液或血制品感染1例(3.2%)，傳播途徑不詳感染者3例(9.7%)?；颊吒鶕?jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的分類標(biāo)準(zhǔn)，艾滋病C3期(CD4＜200個/μL)28例(90.3%)，艾滋病 C2期(200個/μL ＜CD4＜500個/μL)3例(9.7%)。其中1例C3期患者已服用抗病毒藥物11個月，方案為3TC+D4T+NVP，其余患者尚未開始抗病毒治療。

2 研究方法

通過中醫(yī)望聞問切四診，收集納入的AIDS患者呼吸道癥狀(包括咳痰顏色和性狀)、主要全身癥狀及舌象、脈象資料，其中舌象、脈象由主治以上中醫(yī)醫(yī)師判斷，按照癥狀出現(xiàn)頻率進(jìn)行統(tǒng)計和歸納。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間差異采用雙尾t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 呼吸道癥狀頻次

表1顯示，AIDS患者呼吸道癥狀出現(xiàn)頻率按高低分別為咳痰、咳嗽、氣短、胸悶、氣喘、胸痛、心悸、脅痛，涉及最多的臟腑是肺?？忍殿伾l率按高低分別為白痰、黃痰、黃白相間痰、痰中帶血，咳痰性狀頻率按高低分別為稀薄痰、黏稠痰、泡沫痰、滑痰，咳痰顏色和性狀顯示的主要證候依次為痰濕和痰熱。

表1 呼吸道癥狀及咳痰顏色、性狀頻次(n=31)

4.2 主要全身癥狀頻次

表2顯示，伴呼吸道癥狀的AIDS患者中，最多見的全身癥狀依次為發(fā)熱、不寐、身體困重、食欲不振、盜汗、頭痛、頭暈、口苦、多夢、腰膝無力、口淡、手足不溫、腹脹、腹瀉、便秘、小便清長、小便黃赤、自汗。面色異常最多見依次為面紅、面色晦暗、面色萎黃，主要涉及的臟腑是脾。全身癥狀顯示的主要證候依次為熱證、氣虛、陽虛。

4.3 呼吸道癥狀患者的舌象頻次

表3顯示，患者中出現(xiàn)最多的舌象(包括舌質(zhì)和舌苔)依次為紅舌、白厚苔、黃厚苔、暗舌、薄白苔、淡紅舌、腐霉苔、淡白舌、紫舌、薄黃舌、胖大舌、齒印舌、少苔、花剝苔，舌象顯示的主要證候?yàn)闈駸?、痰濕、血瘀、陽虛、血虛?/p>

表2 主要全身癥狀頻次(n=31)

表3 呼吸道癥狀患者的舌象頻次(n=31)

4.4 呼吸道癥狀患者的脈象頻次

表4顯示，按照六類脈的分類方法，脈象頻次從高到低依次為數(shù)脈、實(shí)脈、沉脈、虛脈、浮脈、遲脈。浮脈與沉脈、數(shù)脈與遲脈、實(shí)脈與虛脈兩兩比較，浮脈與沉脈、數(shù)脈與遲脈差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，沉脈和數(shù)脈例數(shù)明顯多于浮脈和遲脈。實(shí)脈與虛脈差異無統(tǒng)計學(xué)意義。脈象的八綱證候依次為熱證、實(shí)證、里證、虛證、表證、寒證。

表4 肺部癥狀患者的脈象頻次(n=31)

4.5 頻次歸納

按照頻次出現(xiàn)最高的呼吸道癥狀、全身癥狀及舌象和脈象，主要?dú)w納為肺脾兩虛、痰熱壅盛、痰濕阻肺三類病機(jī)(見圖1)。

圖1 AIDS并呼吸道癥狀病機(jī)歸納

5 討論

肺臟是AIDS機(jī)會性感染最常見累及的系統(tǒng)之一。本研究顯示，咳嗽、咳痰是AIDS并呼吸道癥狀的主要癥狀。郜桂菊等［2］回顧性分析257例艾滋病(AIDS)病人機(jī)會性感染情況，發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)機(jī)會性感染發(fā)生比例為65.25%，呼吸道癥狀發(fā)生頻率最高的是咳嗽、咳痰。Onyedum CC等［3］在尼日利亞調(diào)查有呼吸道癥狀的HIV陽性和陰性患者各100例，結(jié)果顯示HIV陽性患者常見呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰、氣喘和胸痛，發(fā)生頻率分別為48%、35%、32%和29%，與HIV陰性患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。AIDS患者咳嗽、咳痰癥狀的病位在肺，多見咳稀薄或黏稠白、黃痰，主要證候是痰濕、痰熱。病機(jī)關(guān)鍵是感受外邪，肺失宣肅，氣不化津，津凝為痰，痰濁郁而化熱。艾毒其性質(zhì)本身也兼有濕、熱、毒、癘等病邪特征［4］，且以濕熱為主，更加重痰熱、痰濕阻肺。

伴隨呼吸道癥狀的AIDS患者中，最多見的全身癥狀有發(fā)熱、不寐、身體困重、食欲不振、盜汗、頭痛、頭暈、口苦、多夢、腰膝無力、口淡、手足不溫、腹脹、腹瀉等。涉及的臟腑主要是脾，主要證候是熱證、氣虛、陽虛。謝世平等［5］對艾滋病中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)顯示艾滋病臨床證候以虛證為多，病位集中在脾、肺、腎、胃、心、肌膚和肝等臟腑，病性集中在氣虛、火(熱)、濕、陰虛、毒、痰、血瘀、陽虛等方面，常見癥狀為發(fā)熱、神疲乏力、腹瀉、脈細(xì)、消瘦、食欲減退等，與本研究數(shù)據(jù)基本吻合。郭會軍等［6］對78例艾滋病內(nèi)傷發(fā)熱患者中醫(yī)辨證分型并與CD4+T細(xì)胞計數(shù)分層相對照研究，結(jié)果顯示脾腎陽虛占比例均最大，認(rèn)為艾滋病期內(nèi)傷發(fā)熱的患者多蘊(yùn)含脾腎陽虛的征象。AIDS并呼吸道癥狀病機(jī)關(guān)鍵是肺病日久，子盜母氣，脾失健運(yùn)，脾虛不能散精上歸于肺，肺虛不能輸布水精，導(dǎo)致肺脾兩虛。肺脾兩虛包括肺脾氣虛和肺脾陰虛，從本研究的癥狀頻率上看，以肺脾氣虛為主。

舌象變化主要有紅舌、白厚苔、黃厚苔、暗舌等，與廣東地區(qū)濕熱氣候和體質(zhì)特點(diǎn)相一致。張清仲等［7］對609例廣東HIV/AIDS患者進(jìn)行舌象分析，結(jié)果顯示暗舌比例(41.38%)均大于其他舌色，其次是紅舌(35.47%)，以白膩苔(44.83%)為主，其次是黃膩苔(26.11%)、薄白苔(20.20%)，認(rèn)為廣東艾滋病患者多出現(xiàn)正氣虛、夾瘀、夾痰化熱的病機(jī)。AIDS并呼吸道癥狀患者的脈象多見數(shù)脈、實(shí)脈、沉脈、虛脈，但浮脈、遲脈少見，數(shù)脈、沉脈頻次顯著多于遲脈、浮脈(P＜0.05)，實(shí)脈與虛脈比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。脈象反映出患者有里實(shí)熱證，還存在虛實(shí)夾雜。謝世平等［5］對艾滋病文獻(xiàn)中證候的規(guī)律和特點(diǎn)進(jìn)行研究，同樣認(rèn)為艾滋病病機(jī)存在本虛標(biāo)實(shí)、陰陽失調(diào)、虛實(shí)夾雜。

綜上所述，四診合參，AIDS并呼吸道癥狀的主要病機(jī)是肺脾兩虛、痰熱壅盛、痰濕阻肺。本研究中發(fā)生呼吸道癥狀患者，其中有28例(90.3%)血CD4細(xì)胞數(shù)低于200個/μL，免疫力低下，標(biāo)志著進(jìn)入艾滋病發(fā)病期。以往研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病呼吸道癥狀的發(fā)生與體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能、肺泡巨噬細(xì)胞誘生TNF-a及血清水平TNF-a水平、淋巴細(xì)胞誘生IL-2、肺組織勻漿的IL-2水平及肺組織TLR2、TLR4基因表達(dá)的變化密切相關(guān)。張可等［8］分析 160例 AIDS患者機(jī)會性感染與CD4+之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早期人體血中CD4+T細(xì)胞數(shù)接近正常時，呼吸道感染與正常人群相似，隨著血中CD4+T細(xì)胞數(shù)下降，感染幾率逐漸增加，多發(fā)生一些罕見肺部感染。近期研究發(fā)現(xiàn)［9］，HIV感染者肺部受損后，其支氣管中特異抗原CD4+T細(xì)胞對病毒和細(xì)菌感染做出應(yīng)答?？梢?，艾滋病肺疾病的發(fā)生除與HIV邪毒和正氣虧虛有關(guān)，還與肺的防御功能密切相關(guān)。

因此，艾滋病患者 CD4+＞200個/μL，可予以補(bǔ)肺健脾法預(yù)防呼吸道癥狀發(fā)生。如進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動加強(qiáng)肺臟的功能;戒煙并遠(yuǎn)離粉塵使得清竅通暢，預(yù)防呼吸道疾病的發(fā)生;控制悲與憂情緒，維持肺的正常宣發(fā)肅降。AIDS并呼吸道癥狀多見虛實(shí)夾雜，須明辨虛實(shí)主次，把握好扶正與驅(qū)邪的關(guān)系，在用寒涼或苦寒藥物治療時，還應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)正氣。

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