趙大治

河南科技大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南 471003

脛骨干骨折是骨科最多見的骨折類型之一，脛骨干周圍存在特殊的生理結果：脛骨干周圍伴行豐富的動脈、靜脈、神經等組織，這些結構是保證脛骨正常血供的必須結構[1]。因此，臨床手術復位后，脛骨血管或神經為完整保留，可能導致骨折延遲愈合或不愈合[2]。為探討鋼板結合髓內針治療脛骨單踝骨折伴脛骨干中、遠段骨折的手術過程，評價療效及預后，該實驗選取2010年2月—2012年1月患者52例對比傳統(tǒng)單純鋼板固定與附加髓內針固定的臨床效果，現(xiàn)將實驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院骨科，確診脛骨單踝骨折伴脛骨干中、遠段骨折患者 52例，其中男31例，女21例，年齡 28～49歲，平均年齡（32.5±8.5）歲，發(fā)病時間2～15 h。受傷原因為車禍23例，高處墜落傷19例，砸傷10例。骨折類型：開放性31例，閉合性21例。脛骨單踝骨折按照Schatzer分型，I型12例、Ⅱ型34例、Ⅲ型6例，外髁骨折29例，內踝骨折33例；脛骨骨折部位：中段24例、中遠1/3處12例、遠段骨折16例。將研究對象隨機平均分配為實驗組和對照組，兩組實驗對象的分配均無手術禁忌證及肝炎患者。

1.2 治療方法

術前7 d囑患者開始做術前準備。實驗組患者先行血腫切開減壓治療，在一次進行單踝骨折首解剖對位、脛骨干功能對位。在透視機引導下，術者在骨折部位或血腫周圍1～2 cm，做2 cm縱行切口，暴露關節(jié)內骨折端，去除粉碎性骨末，根據患者需要植入骨片，確保脛骨平臺達到解剖對位，然后旋入髓內針，術者活動踝關節(jié)，根據患者關節(jié)活動度，判定對位是否完全，待對位完全后進行鋼板固定。脛骨干骨折部位固定步驟同上。兩處骨折復位、固定完成后，依次縫合筋膜、皮膚等組織，探查骨折局部是否存在出血。外周采用石膏外固定。對照組采用傳統(tǒng)鋼板固定治療。術中需要注意對位原則：關節(jié)內骨折恢復解剖對位，成人骨干骨折可存在2 cm以內的成角[3]。術者于骨折隆起切開2～3 cm弧形切口，經脛骨前外側嵴翻開脛骨關節(jié)內半月板，探查骨折情況，達解剖對位后，行髓內針固定，根據膝關節(jié)活動角度及透視機顯示結果判斷，調節(jié)螺針旋進長度及穩(wěn)定性，即可進行脛骨干固定[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術治療情況觀察 術前完善各項實驗室檢測，測量凝血功能，記錄患者手術前、過程中、治療后血的壓、呼吸，求平均值。術后對比兩組患者治療過程中的手術治療時間，術中出血量及是否輸血量，記錄患者液體出入量變化。

1.3.2 術后隨訪項目 對所有患者隨訪18～36個月，隨訪骨折愈合時間、骨折端愈合角度、關節(jié)活動靈活度等，綜合對比兩組患者治療總有效率。

1.4 療效評價

治愈：內固定充分、牢固，局部無異?；顒?，無關節(jié)粘連，骨折線對位良好，成角<0.5 cm；顯效：內固定無移位，踝關節(jié)輕微粘連，脛骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；有效：內固定松動，關節(jié)內有粘連，脛骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；無效：內固定松解，關節(jié)內粘連嚴重，脛骨平臺未達解剖對位，膝關節(jié)活動度＜80°[5]。 總有效率=（治愈+顯效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

所有統(tǒng)計學計算采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件完成。計數(shù)資料采用x2檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術及恢復治療情況對比

對照組患者手術中情況相對于實驗組，住院周期縮短，效價比更高（P<0.05）,見表 1。

表1 手術治療及恢復數(shù)據采集表（n=26）

2.2 治療效果評價

所有患者出院均獲得隨訪18個月，實驗組總有效率為88.46%明顯高于對照組69.23%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=17.25，P<0.05），見表 2。

表2 手術治療及恢復數(shù)據采集表[n（%）]

3 討論

隨著骨折類型的不斷豐富，骨折手術對于術者技術要求也在快速提高，骨折治療必須保證復位、固定，其中固定時保證骨折斷段連續(xù)性生長的關鍵因素[6]。如果因為骨折破壞血管，可出現(xiàn)局部血腫，壓迫神經的患者會出現(xiàn)局部壓痛及放射痛，損傷動脈嚴重者，還可能出現(xiàn)失血性休克等嚴重并發(fā)癥。目前，骨折固定內植物日漸豐富，而要選擇一種固定效果平穩(wěn)、手術操作方便、并發(fā)癥少的結構，是醫(yī)者與患者共同追求的對象[7]。髓內針的問世解決了傳統(tǒng)骨折手術的眾多缺陷，首先，髓內針針頭微小，質量輕，植入體內，不會對患肢活動造成障礙，采用髓內針內固定的患者，骨折愈合時間加快，下地活動時間提前，被眾多長骨骨折患者高度接受[8]。其次髓內針材料屬于彈性材質，患肢活動時，不會出現(xiàn)畸形[9]。最后，髓內針手術視野較小，對患者身體損傷小，容易耐受，而且大大減少患者術中出血量，避免術中輸血的危害[10]。

髓內釘穿針屬于微創(chuàng)手術，經皮固定即可，有效保證骨折斷段的血管結構完整性，髓內針是竹節(jié)樣結構，操作器械復雜，要求術者有較為豐富的臨床經驗，可選性狀較多，所以，對于如粉碎性、斜形等不同骨折類型可以選擇適合的針頭形狀的，其中V形適用范圍較廣，可用于肱骨、股骨等各類長管狀骨骨折，由于長骨中的骨髓豐富，作用重要，所以才有V形針對骨髓的損傷小，減少進針局部髓內壓[11]。隨訪結果顯示，患者采用X線片照射，不能充分顯示骨折部位韌帶修復和血管重建情況，采用MRI照射骨折愈合部位，對于估計患者關節(jié)軟骨、關節(jié)面等組織價值高于X線，為改善患者預后治療具有很大幫助。

經皮微創(chuàng)鋼板內固定結合髓內針治療，手術創(chuàng)口小，避免破壞骨折部位的動脈，不影響患肢血供[12]。該實驗兩組患者均獲得隨訪36個月后，每6個月記錄患者骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者均無缺血性骨壞死及傷口感染等嚴重并發(fā)癥。其中，實驗組患者無骨折愈合不良。對照組有1例脛骨平臺對位不良導致關節(jié)畸形。

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