成 芳 馮 萍

1.山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院,山東東營(yíng) 257000；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濱州 256600

長(zhǎng)期化療的患者需要反復(fù)淺靜脈穿刺輸液給藥，長(zhǎng)時(shí)期的輸液使得血管的彈性降低、血管逐漸變細(xì)，藥物容易外滲，再加上化療藥物對(duì)身體正常組織的破壞，嚴(yán)重影響了患者的救治質(zhì)量[1]。因此，臨床上PICC導(dǎo)管的應(yīng)用解決了長(zhǎng)期化療患者的輸液之苦。但PICC導(dǎo)也有其應(yīng)用復(fù)雜性[2]，如果管理不到位，處理不得當(dāng)，也可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的痛苦，甚至影響治療效果。為探討留置PICC導(dǎo)管的管理方案，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，該研究回顧性分析2008年1月—2012年12月期間入住該院長(zhǎng)期化療的患者120例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析觀察入住該院長(zhǎng)期化療的120例患者，其中2008—2010年期間為對(duì)照組65例，2011年以后的患者65例為觀察組，對(duì)照組中男 35例，女30例，平均年齡（55±12）歲，其中肺癌12例，胃癌20例，肝癌10例，乳腺癌9例，惡性淋巴瘤6例，白血病3例，宮頸癌5例；觀察組中男33例，女32例，平均年齡（54±10）歲，其中肺癌 14例，胃癌 19例，肝癌 12例，乳腺癌10例，惡性淋巴瘤5例，白血病2例，宮頸癌3例，兩組在年齡、性別、疾病種類以及化療周期上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有病例均經(jīng)確診為血液腫瘤患者，所有患者均適用于PICC導(dǎo)管的應(yīng)用。

1.2 輸液治療

所有患者均選用三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管，穿刺時(shí)一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。檢查擬穿刺部位血管充盈程度，詢問(wèn)患者有無(wú)凝血功能異常,查閱病歷以排除患者血小板計(jì)數(shù)異常及凝血功能障礙。選取穿刺部位，貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少。因90%的PICC放置于貴要靜脈，是首先考慮的穿刺靜脈。對(duì)照組中，右上肢置管32例，左上肢置管33例。觀察組中，右上肢置管 30例，左上肢置管35例。導(dǎo)管留置時(shí)間，對(duì)照組30～200 d,平均（150±23）d，觀察組（45～190）d，平均（175±40）d。輸液藥物有葡萄糖、生理鹽水、高營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物如5-氟尿嘧啶、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、順鉑、艾素等。

1.3 PICC導(dǎo)管的管理

1.3.1 傳統(tǒng)管理 對(duì)照組實(shí)施的傳統(tǒng)護(hù)理方案，操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，操作者置管技術(shù)應(yīng)熟練，確保一次性穿刺成功，密切注意患者基本體征變化，穿刺部位的異常表現(xiàn)，有無(wú)紅、腫、熱痛等炎癥。在導(dǎo)管留置期間，指導(dǎo)病人正確洗澡 ,保持良好個(gè)人衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒以及穿刺手臂的安全放置，小心導(dǎo)管的移位。在每次輸液后，要認(rèn)真的進(jìn)行清管、封管，保持無(wú)菌。

1.3.2 加強(qiáng)管理 置管前對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，并有負(fù)責(zé)人對(duì)患者進(jìn)行PICC導(dǎo)管應(yīng)用做講解，讓患者充分配合。在住院期間，由責(zé)任人對(duì)導(dǎo)管的管理對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，特別是出現(xiàn)異常及發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，該采取什么措施，減少最小的損害。

1.3.2.1 導(dǎo)管堵塞 PICC導(dǎo)管滴注變慢的原因主要有兩個(gè)方面，一是血液堵塞，一般用溶栓藥物疏通就可以了。有時(shí)候由于患者的肢體狀態(tài)不利于液體的輸送，造成藥物滴注速度過(guò)慢，有些藥物在管內(nèi)結(jié)晶沉淀造成堵塞，這種就是藥物堵塞，目前沒(méi)有好的方法，一般只能重新插管。臨床上，導(dǎo)管堵塞12 h之內(nèi)疏通最好，時(shí)間越短越好[3-4]。穿刺成功后立即用肝素封管，預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成。囑患者置管側(cè)肢體進(jìn)行適度活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。注意藥物配伍，減少渾濁藥物的輸注，粘滯度高的藥物一定要徹底沖管，以免致使導(dǎo)管堵塞。

1.3.2.2 導(dǎo)管脫落與移位 導(dǎo)管脫出包括兩種情況：一種為完全脫出，即PICC導(dǎo)管末端完全從穿刺點(diǎn)脫離患者身體，需重新置管；另一種為不完全脫出，是指PICC導(dǎo)管部分脫出，在導(dǎo)管未被污染的情況下剪短多余導(dǎo)管，重新更換連接器后可繼續(xù)使用[5]。在置管期間，避免過(guò)度活動(dòng)，牽動(dòng)導(dǎo)管的移位，妥善保護(hù)敷貼，有松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換。在穿刺過(guò)程中如果護(hù)士感到有阻力、患者自感不適、導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲打折、無(wú)法抽到回血，就有可能發(fā)生導(dǎo)管異位。為避免這種情況發(fā)生，穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量和修剪導(dǎo)管，防止誤差。

1.3.2.3 穿刺處感染 合理的更換敷料時(shí)間是首要保證[6-7]。穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。按照醫(yī)院PICC換藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)消毒，用棉質(zhì)敷料貼敷，1次/d，增加了換藥的頻率。棉質(zhì)敷料能增加透氣性，保持穿刺針眼干燥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意穿刺口，一旦發(fā)現(xiàn)有紅腫、疼痛甚至出現(xiàn)膿性分泌物時(shí)，一定要及時(shí)換藥、換敷料。醫(yī)護(hù)人員一定要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格物品的管理。在病人置管過(guò)程中要派專人維護(hù)。

1.3.2.4 院外留置處理 出院時(shí)，囑托患者導(dǎo)管留置的用途，交代患者置管的上肢的注意事項(xiàng)，無(wú)負(fù)重，無(wú)水浸，及時(shí)更換敷料，定期沖管，保護(hù)好導(dǎo)管。觀察穿刺部位的情況，有異常時(shí)及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。責(zé)任護(hù)士也定期隨訪詢問(wèn)。

1.4 應(yīng)用評(píng)價(jià)

該文就對(duì)PICC導(dǎo)管的管理情況，分析并發(fā)癥情況（導(dǎo)管堵塞、移位或脫落、穿刺口感染）；以及導(dǎo)管的使用壽命，患者PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)知曉率，患者的滿意度調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行 x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者PICC導(dǎo)管的應(yīng)用比較分析，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管的使用壽命明顯長(zhǎng)，對(duì)照組（1150±23）d，觀察組（175±40）d,兩組比較（t=4.37，P＜0.05），在患者對(duì)疾病用于PICC導(dǎo)管知識(shí)的知曉率和對(duì)護(hù)理管理的滿意度較高，見(jiàn)表1。

3 討論

PICC是一種經(jīng)肘前靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管，可較長(zhǎng)時(shí)間留置，用于輸液、輸血、取血等。具有防止回血、進(jìn)氣，使用安全、操作快捷、維修簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可以消除反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，有效保護(hù)外周靜脈，應(yīng)用上不會(huì)影響肢體活動(dòng)，日常生活也不受影響，大幅度提高患者的生活質(zhì)量。

腫瘤患者需要長(zhǎng)期化療，行PICC化療，PICC導(dǎo)管的應(yīng)用等于給病人建立了一條生命通道，確保輸液安全，幫助病人輕松完成各項(xiàng)靜脈輸液治療，大幅度提高患者生活、治療質(zhì)量。有效的減少了反復(fù)穿刺的痛苦，PICC較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高，腫瘤化療患者應(yīng)用PICC后可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發(fā)生率，避免刺激物外滲導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，為患者提提供長(zhǎng)期治療和營(yíng)養(yǎng)的途徑。臨床上常用的PICC導(dǎo)管多采用醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料，導(dǎo)管非常柔軟，不管是穿刺過(guò)程中還是長(zhǎng)期留置時(shí)，都不會(huì)損傷血管內(nèi)膜，降低靜脈炎或血栓形成的可能，更不會(huì)造成血管壁穿透[8]。PICC導(dǎo)管的維護(hù)主要是包括更換PICC穿刺點(diǎn)處的敷料，更換導(dǎo)管的肝素帽以及沖洗PICC導(dǎo)管[9]。目的是預(yù)防導(dǎo)管的感染，保持導(dǎo)管通暢，如上文所說(shuō)的加強(qiáng)管理。

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管應(yīng)用情況比較

當(dāng)病人完成該階段治療回家休養(yǎng)時(shí)，需對(duì)此管加強(qiáng)護(hù)理。在PICC導(dǎo)管置管留置期間，各種靜脈治療藥物，都可以通過(guò)導(dǎo)管輸入，從而大大降低因反復(fù)穿刺或藥物刺激造成對(duì)血管的損傷，確保輸液安全；同時(shí)顯著地提高患者的生活質(zhì)量。穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者雙上肢穿刺部位情況（首選右側(cè)上肢），包括血管走向、彈性、靜脈瓣及皮膚狀況等。穿刺時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免穿刺針的外套管卷邊及損傷血管壁內(nèi)膜層，如果一次穿刺不成功不可在皮下反復(fù)找血管。選擇合適的病人及穿刺前全面的評(píng)估。做好病人的心理護(hù)理，消除緊張情緒，配合操作順利完成。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守封管原則，掌握藥物配伍禁忌并要有精湛的操作技術(shù)。對(duì)免疫力低下的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察[10]。

在該研究中，對(duì)照組中，導(dǎo)管堵塞的原因主要是患者置管肢體的擺放和沖關(guān)不徹底造成的，這與醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心有很大的關(guān)系，醫(yī)護(hù)對(duì)導(dǎo)管的管理及對(duì)患者的教育不到位。對(duì)照組中的移位主要是因?yàn)榛顒?dòng)度過(guò)大，穿刺口的感染主要是因?yàn)榉罅蠐Q藥不及時(shí)，不注意衛(wèi)生。觀察組患者中，有1例因?yàn)樘鞜岢龊苟鴽](méi)有及時(shí)更換敷料而造成感染，1例的導(dǎo)管堵塞是因?yàn)榛颊叩难狠^稠，加上藥物的沉淀而致。因此，加強(qiáng)對(duì)PICC導(dǎo)管應(yīng)用的護(hù)理，特別是在置管時(shí)，患者應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷，下一步治療提供更有利的機(jī)會(huì)，贏得搶救時(shí)機(jī)值得推廣。而護(hù)理人員則要掌握PICC置管技術(shù)并能熟練操作及應(yīng)對(duì)PICC的常見(jiàn)并發(fā)癥，重視對(duì)PICC導(dǎo)管的加強(qiáng)管理，可以有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，提高患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管化療的價(jià)值。

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