王 勇 任建奇

六盤(pán)水市人民醫(yī)院，貴州六盤(pán)水553001

瑞芬太尼是一個(gè)新型的短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在臨床麻醉中應(yīng)用正日益廣泛，療效較好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。然而，在產(chǎn)科中并未廣泛用于對(duì)剖腹產(chǎn)術(shù)的全身麻醉。產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的麻醉，必須同時(shí)考慮到麻醉方法對(duì)孕婦以及新生兒的影響，故用藥選擇受到一定的限制。瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，具有作用時(shí)間短和起效迅、并且消除較快的優(yōu)點(diǎn)。剖腹產(chǎn)中的手術(shù)麻醉，很容易導(dǎo)致胎兒呼吸抑制，是麻醉科醫(yī)生最擔(dān)心的問(wèn)題。有研究表明，持續(xù)或反復(fù)使用的瑞芬太尼不會(huì)產(chǎn)生堆積現(xiàn)象，具有在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上的優(yōu)越性。該文為探討剖腹產(chǎn)術(shù)中使用瑞芬太尼進(jìn)行全麻的臨床應(yīng)用效果，隨機(jī)選取2009年5月—2012年6月妊娠剖宮產(chǎn)行全麻患者120例，觀察瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的綜合影響，評(píng)估剖宮產(chǎn)全麻使用瑞芬太尼的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取妊娠剖宮產(chǎn)行全麻患者120例。年齡20～30歲，ASA I-III級(jí)，體重 60～88.5 kg，孕周 38～41周，平均孕周為（39±0.8）周。隨機(jī)分為瑞芬太尼全麻組（A組）和普通全麻組（B組），各組60例。

1.2 研究方法

術(shù)前30 min將阿托品0.5 mg進(jìn)行肌內(nèi)注射產(chǎn)婦入室后開(kāi)放上肢靜脈。使用心電圖（ECG）進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，并且檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），血氧飽和度（SPO2)。麻醉誘導(dǎo)，A組使用瑞芬太尼1 ug/kg 緩慢靜脈注射（>1 min），后以 0.15 ug/(kg·min)。 吸入氧濃度(FiO2)50%,異氟醚（ISO）1.5%。術(shù)后拔管后給予芬太尼1.5～2.0 ug/kg鎮(zhèn)痛（總量<0.1 mg）。B組麻醉誘導(dǎo)是氯胺酮1 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.8 mg/kg、異氟醚（ISO）1%～2%維持。術(shù)后鎮(zhèn)痛和A組相同。在分娩出胎兒之后1 min內(nèi)進(jìn)行胎兒的臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?。同時(shí)對(duì)A組臍帶血瑞芬太尼濃度進(jìn)行測(cè)定。記錄兩組產(chǎn)婦的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，和術(shù)后蘇醒時(shí)間、胎兒血?dú)馇闆r。測(cè)定胎兒分娩出后1、5、10 min的阿氏評(píng)分，和30 min后神經(jīng)行為（NACS）評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用兩樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在麻醉誘導(dǎo)后5 min內(nèi)，所有剖宮產(chǎn)胎兒均娩出。

①兩組產(chǎn)婦在插管、拔管時(shí)在HR、DBP、SDP、MAP比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組產(chǎn)婦插管前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但插管后12例出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。②兩組全麻產(chǎn)婦間血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。③兩組全麻產(chǎn)婦的蘇醒時(shí)間為：A 組平均（5.3±3.9）min，B 組平均為（13.1±5.1）min，兩組的蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。④兩組全麻新生兒阿氏評(píng)分（Apgar評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。⑤兩組胎兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 2。

表1 產(chǎn)婦全麻過(guò)程中兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較

表2 新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰞山M比較

3 討論

該資料中使用瑞芬太尼是一種新型的阿片類受體激動(dòng)劑，其用于剖腹產(chǎn)術(shù)中的全身麻醉，具有以下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛明顯，起效快，消除迅速，長(zhǎng)期持續(xù)使用無(wú)體內(nèi)蓄積現(xiàn)象等[1]。全身麻醉過(guò)程中，兩組方法在血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、蘇醒時(shí)間上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在胎兒娩出后測(cè)定新生兒Apgar評(píng)分和臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且瑞芬太尼的血藥濃度在A組測(cè)得結(jié)果很低，其值對(duì)新生兒呼吸無(wú)影響。所以，瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)產(chǎn)婦平穩(wěn)快速蘇醒，對(duì)新生兒是安全的。

產(chǎn)科手術(shù)在前幾年使用椎管內(nèi)麻醉比較多，對(duì)于椎管內(nèi)麻醉禁忌的孕婦，常常選用局部麻醉或者全身麻醉。阿曲庫(kù)胺和氯胺酮是傳統(tǒng)的產(chǎn)科全身麻醉誘導(dǎo)劑，多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明[2]，用其進(jìn)行全麻時(shí)，在插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)較大，剖腹產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛不完全，對(duì)孕婦和胎兒有很強(qiáng)的不良反應(yīng)，使剖腹產(chǎn)手術(shù)安全系數(shù)降低。但臨床使用瑞芬太尼對(duì)剖腹產(chǎn)孕婦進(jìn)行全麻，除具有上述特點(diǎn)之外，還可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，使其循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，未出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)，而對(duì)照組的循環(huán)則波動(dòng)劇烈，出現(xiàn)明顯的插管反應(yīng)。所以，瑞芬太尼有可能成為產(chǎn)科全麻插管最理想的誘導(dǎo)劑之一。有資料表明[3]：研究瑞芬太尼在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)對(duì)孕婦及胎兒的影響時(shí)，對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果均屬于正常范圍之內(nèi)，其研究數(shù)據(jù)顯示，所有新生兒5 min Apgar評(píng)分均>7分，臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚇ACS評(píng)分結(jié)果也都屬于正常范圍內(nèi)，其結(jié)果與該資料的研究結(jié)果一致。

其次，在該資料中，使用瑞芬太尼誘導(dǎo)剖腹產(chǎn)全麻的使用效果中，血流動(dòng)力學(xué)方面更趨向穩(wěn)定，且孕婦蘇醒時(shí)間較普通全麻短，同時(shí)無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，表明瑞芬太尼在麻醉方面要比普通麻醉組強(qiáng)。

最后，瑞芬太尼能通過(guò)胎盤(pán)-血腦屏障[4]，但在胎兒體內(nèi)藥物迅速代謝和再分部，無(wú)藥物蓄積等現(xiàn)象。Apgar和NACS評(píng)分均在正常值之內(nèi)，表示瑞芬太尼在誘導(dǎo)剖腹產(chǎn)孕婦的全麻過(guò)程中對(duì)孕婦和新生兒影響輕微，是目前剖宮產(chǎn)中理想的麻醉藥物。

[1] 俞衛(wèi)鋒.麻醉與復(fù)蘇新論[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:24-27.

[2] 徐納新，咸云淑，黃飛，等.瑞芬太尼產(chǎn)科全麻的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2006（21）：915-917.

[3] 鄒雪芹，岳云.國(guó)人雷米芬太尼維持滿意自主通氣的EC50值[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2007（4）:222-224.

[4] 蔡呁夏，曾葵，黃蔚，等.高危妊娠剖宮產(chǎn)全身麻醉中瑞芬太尼和異丙酚的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011,11（27）：870-871.