郭玉瑞

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450000

我們從2005年開始對(duì)手掌部熱壓傷、電擊傷病人行神經(jīng)植入術(shù)恢復(fù)感覺功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人26例，女8例，男18例；年齡20～52歲；熱壓傷3例，電擊傷23例；分別為手掌部、腕掌部損傷，伴大面積的皮膚軟組織缺損，神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)的組織外露。均在手術(shù)清創(chuàng)后，應(yīng)用腹部隨意皮瓣或髂腹股溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)。皮瓣最小8cm×8cm，最大15cm×10cm。其中骼腹溝皮瓣20例，下腹部隨意皮瓣8例。神經(jīng)植入時(shí)間6個(gè)月～2a。手術(shù)方式：端端吻合20例，端側(cè)吻合6例。

2 手術(shù)方法

在皮瓣修復(fù)至少6個(gè)月后，在近側(cè)手臂或腕部切口，切口在皮瓣的邊緣，切除局部瘢痕組織，在皮下呈放射狀分離腔道，按手指方向，一般分離4～5個(gè)腔道，遠(yuǎn)端開小口，有部分病人如皮瓣脂肪層較厚，也可同時(shí)祛除部分脂肪層。分離完成后，在近端找出正中神經(jīng)殘端或正中神經(jīng)干，如正中神經(jīng)無損傷，采用端側(cè)神經(jīng)吻合［1］。根據(jù)神經(jīng)移植的長度切取自體腓腸神經(jīng)，將神經(jīng)分開成幾支，如分開困難，可以并聯(lián)式吻合，切取較長神經(jīng)段。然后將神經(jīng)近端縫合于正中神經(jīng)斷端或正中神經(jīng)側(cè)面。將神經(jīng)束按腔道置于腔道內(nèi)，遠(yuǎn)端適當(dāng)固定。

3 結(jié)果

本組26例病人，術(shù)后皮瓣的皮膚感覺功能恢復(fù)情況：3個(gè)月開始恢復(fù)，并有感覺過敏的現(xiàn)象；在6個(gè)月左右大部恢復(fù)至S2＋級(jí)；12個(gè)月后大部恢復(fù)至S2＋和S3級(jí)。感覺功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按“六級(jí)法”［1］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，S0級(jí)：完全無感覺；S1級(jí)：深感覺存在；S2級(jí)：有痛覺及部分感覺；S2＋級(jí)：痛覺觸覺完全，但有過敏現(xiàn)象；S3級(jí)：痛、觸覺完全，過敏現(xiàn)象消失，且有兩點(diǎn)分辨覺，但距離較大，常＞15mm；S4級(jí)：感覺完全正常。神經(jīng)移植后3個(gè)月左右皮瓣的感覺為S2級(jí)，部分恢復(fù)較慢病人未達(dá)級(jí)S2，在6個(gè)月才達(dá)S2；術(shù)后6個(gè)月左右大部為S2＋級(jí)，也有部分病人只恢復(fù)至S2；術(shù)后1a為S3級(jí)（20例），但也有個(gè)別條件不好的病人只恢復(fù)至S2或S2＋。6例端側(cè)吻合的患者，皮瓣感覺神經(jīng)恢復(fù)情況大致相同，術(shù)后1 a，S3級(jí)6例，效果好可能與這些病人神經(jīng)損傷及軟組織損傷較輕的原因。見表1。

表1 26例患者恢復(fù)情況

4 討論

感覺神經(jīng)植入術(shù)是把神經(jīng)植入失去神經(jīng)支配的皮膚或感覺功能不良的皮瓣之中，由于皮膚及神經(jīng)終端的誘導(dǎo)作用，移植的神經(jīng)可以成活發(fā)芽，長入潰變的神經(jīng)內(nèi)膜管，與終器建立聯(lián)系，形成新的感覺終端［1］。這種理論是重建皮瓣感覺功能的基礎(chǔ)。

陳紹宗［2］的研究證實(shí)，神經(jīng)移植可以再生各種感覺小體，其中以觸覺小體最多，6個(gè)月再生率可達(dá)70%，12個(gè)月可達(dá)90%。我們?cè)谂R床上進(jìn)行神經(jīng)移植也觀察到這些良好的現(xiàn)象，證明神經(jīng)移植是恢復(fù)重建功能部位皮瓣修復(fù)后感覺功能的重要切實(shí)可行的方法。

神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)直到1992年Viterbo等［3］首次發(fā)表了實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，才得到大家的認(rèn)可，但總的來說，其機(jī)制尚不明確，但這樣進(jìn)行手術(shù)吻合以后確實(shí)感覺神經(jīng)得到了恢復(fù)。這是在臨床應(yīng)用上，在不損傷神經(jīng)主干的情況下進(jìn)行神經(jīng)移植重建感覺功能的理論基礎(chǔ)。

在手掌及腕部損傷的病人，特別是正中神經(jīng)未受損的情況下進(jìn)行神經(jīng)移植，往往在受區(qū)不易找到可供利用的合適神經(jīng)斷端，若利用正常神經(jīng)則又造成新的感覺障礙，國內(nèi)陳紹宗等［4］研究證實(shí)神經(jīng)端側(cè)吻合的可行性。我們臨床上對(duì)6例患者進(jìn)行神經(jīng)端側(cè)吻合也取得成功，說明神經(jīng)端側(cè)吻合在感覺神經(jīng)重建上是一個(gè)很好的方法。

神經(jīng)移植要注意無創(chuàng)操作的原則，神經(jīng)束分離要剪開外膜即可，在4倍手術(shù)放大鏡下進(jìn)行，不可損傷神經(jīng)束，如分離困難應(yīng)用并聯(lián)移植即可。端側(cè)吻合時(shí)，神經(jīng)干外膜開口時(shí)不可損傷主干神經(jīng)的神經(jīng)束，以免造成新的損傷。

［1］王煒 ．整形外科學(xué)［M］．杭州 ：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：337，1398．

［2］陳紹宗 ．神經(jīng)植入重建皮瓣感覺的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用［J］．中華整形燒傷外科雜志，1991，7（3）：164．

［3］Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al．Two end－to－side neurorrhaphies and nerve graft with removal of the epineural sheath：experimental study in rats［J］．Br J Plast Surg，1994，47：75－80．

［4］陳紹宗，程飚，李躍軍 ．神經(jīng)端側(cè)吻合重建足部皮瓣手術(shù)后感覺功能［J］．中華整形外科雜志，2000，16（3）：6．