趙 霞

河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473009

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011－11—2012－10住院的腦外傷患者60例，男31例，女29例；年齡51～79歲，平均64歲；隨機分為觀察組和對照組各30例，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 入選標準 腦外傷患者出現(xiàn)吞咽困難或意識障礙者。所有患者均有明確外傷史，經CT或MRI影像學確診存在責任病灶，生命體征平穩(wěn)，神經病學體征未進一步加重。

1．3 排除標準 伴精神障礙；嚴重的心、肺、腎功能不全；嚴重肝、腎疾病。

1．4 腦外傷合并墜積性肺炎的診斷標準［1］腦外傷前無肺部感染；有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，體溫升高等；血常規(guī)示白細胞或中性粒細胞升高；肺部聽診有啰音；胸部X線片檢查示肺部感染；痰培養(yǎng)查到致病菌。

1．5 方法 對照組進行神經外科常規(guī)護理，包括認真執(zhí)行無菌操作原則；早期發(fā)現(xiàn)肺部感染征象；促進排痰，定時翻身叩背，及時霧化吸入，正確放置鼻飼管；合理膳食防止營養(yǎng)不良發(fā)生等。觀察組在常規(guī)護理的同時，給予患者良好的體位護理。進食時及進食后1h：半臥位，抬高頭位20°～30°；非進食時：側臥位，在患者的胸前放一枕頭，使患者接觸創(chuàng)面一側的肩部前伸，肘伸直，腕、指關節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開；雙腿屈曲向內放在身前另一支撐枕上，髖膝自然屈曲，下肢不能外旋。關節(jié)盡量保持90°，口部位置稍低于咽部，便于口腔、鼻腔分泌物引流。

2 結果

2組墜積性肺炎發(fā)生率及住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者住院期間各指標比較

3 討論

3．1 腦外傷并發(fā)墜積性肺炎的原因 長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎?；颊唛L期臥床，呼吸功能、吞咽功能均受到限制，氣管內分泌物不能有效排出，且患者常采取仰臥位，使帶有細菌的口腔、鼻腔分泌物因重力作用流入無菌的下呼吸道，而致細支氣管阻塞，造成肺小葉不張，在機體應激狀態(tài)下極易誘發(fā)墜積性肺炎。同時，長期臥床時患者長時間處仰臥位，引起肺部背側血液循環(huán)不良，可出現(xiàn)淤血、水腫、肺泡內滲出物增多，加之，患者往往吞咽困難，如長期喂養(yǎng)不當，可致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低蛋白血癥，出現(xiàn)胸腔積液，進而并發(fā)墜積性肺炎。

延髓麻痹、意識障礙易并發(fā)墜積性肺炎，正常情況下呼吸道以喉為界，喉以上為上呼吸道，喉以下為下呼吸道，上呼吸道是有菌的，喉以下是無菌的。腦外傷時，患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙時，由于舌肌張力下降，肌肉松弛，因重力作用引起舌后墜，加之咽喉肌群有不同程度的麻痹，保護性吞咽反射、咳嗽反射均減弱或消失，致使鼻咽部的分泌物、口腔中的唾液被吸入肺內，并同時將鼻咽部寄生菌帶入無菌的下呼吸道，致使細菌在下呼吸道滋生繁殖，引起吸入性肺炎［2］。假性延髓性麻痹是由于腦外傷患者支配延髓運動神經核團的雙側皮質腦干束受累引起，使其支配的舌肌、軟腭、咽肌和喉肌等咽喉部肌群麻痹，出現(xiàn)運動失調、功能障礙，表現(xiàn)為言語構音、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，易造成吸入性肺炎［2］。

留置胃管可造成咳嗽和吞咽反射減弱，易致胃食管反流，影響胃腸道功能，胃管刺激咽喉部黏膜，黏膜細胞分泌黏液增多，且胃管刺激致局部黏膜損傷，使細菌易于在咽部黏膜存留。另一方面，鼻飼管的置放，造成賁門括約肌松弛，引起胃內容物反流，在吞咽動作時胃食管反流物被吸入呼吸道內引起吸入性肺炎［2］。鼻飼時如病人體位擺放不當，流質食物極易誤吸入氣管內，也易誘發(fā)吸入性肺炎。王榮等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在排除意識障礙等因素存在下，留置胃管仍可作為影響肺部感染的獨立因素存在，且留置時間越長，感染的幾率越大。

3．2 體位護理對墜積性肺炎的影響 通過觀察發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生墜積性肺炎7例，觀察組1例，2組比較，觀察組墜積性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯減少（P＜0．05），平均住院時間觀察組較對照組也明顯減少（P＜0．05），提示良好的體位護理能明顯降低腦外傷患者墜積性肺炎的發(fā)生率，縮短平均住院時間。鼻飼每次約200mL，少食多餐。鼻飼時頭部抬高約30°并偏向一側，避免快速、過量注入。鼻飼后保持頭高腳低位1～2h，防止胃內容物反流而誤吸。在其他時間，采取側臥位，口低咽高，可防止舌后墜，避免氣道阻塞，并利于咽部口腔分泌物引流，痰液易于排出，加之口腔、鼻腔液體分泌物由于重力作用流向口角處，便于排出，從而減少了墜積性肺炎的發(fā)生。

腦外傷病人臨床表現(xiàn)也各不相同，合并肺部感染的原因也很復雜。因此，護理人員要熟悉導致墜積性肺炎的原因，掌握好預防及控制墜積性肺炎的護理方法，針對病人的不同情況采取針對性的護理措施。護理人員在護理過程中不僅要積極配合醫(yī)生對病人進行有效的藥物治療，還要認真對病人存在的健康問題進行全面的分析和評估，及時對護理措施進行改進，以降低墜積性肺炎的發(fā)生，使病人早日康復，提高患者的生存率和生活質量。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部 ．醫(yī)院感染診斷標準（試行）［J］．中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314－320．

［2］王喜慶，石風海 ．重型顱腦損傷合并肺部感染病人的護理［J］．護理研究，2004，18（11B）：2 018－2 019．

［3］王榮，薛彥俊，吳振宇，等 ．圍手術期肺炎危險因素病例對照研究［J］．武警醫(yī)學，2004，15（1）：25－28．