李業(yè)生 曲良鎖 張 偉 吳鐵軍 張延平

淄礦集團中心醫(yī)院神經外科 淄博 255000

我們總結2006－06—2011－06經顳上回入路手術治療的重型高血壓丘腦出血30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組30例患者，男21例，女9例；年齡43～76歲，平均63．7歲；明確高血壓史24例，病史1～25a，平均13a；合并糖尿病8例，冠心病11例。均為急性起病。

1．2 臨床表現(xiàn) GCS評分：9～12分6例，6～8分16例，3～5分8例。一側肢體運動障礙25例；感覺障礙6例，其中丘腦性疼痛3例；雙側瞳孔不等大12例，雙側瞳孔縮小6例，眼球運動障礙3例；伴上消化道出血4例，中樞性高熱3例。發(fā)病至手術時間1．5～15h，平均3．5h。

1．3 CT檢查 左側丘腦出血16例，右側14例；血腫累及內囊17例，下丘腦和中腦5例，血腫破入腦室繼發(fā)腦積水8例。按多田公式計算：血腫15～30mL 9例，＞30mL 21例。

1．4 手術方法 顳頂部骨瓣或骨窗開顱?！笆弊智虚_硬膜，顯露顳頂葉，于顳上回無血管區(qū)先行穿刺證實血腫，然后切開皮質約2cm，用腦壓板沿穿刺針方向分開腦皮質到達丘腦血腫，用吸引器把血凝塊輕輕吸出。創(chuàng)面滲血采用止血紗布或止血海綿壓迫止血，活動出血點使用小功率雙極電凝止血，與血腫壁粘連緊密的小血塊可殘留，反復用生理鹽水沖洗術腔，直至鹽水清亮，無活動性出血，放置引流管于術腔內，逐層關顱。對血腫破入腦室者，酌情放置單側或雙側腦室額角引流。

1．5 術后處理 術后控制血壓，調整脫水劑，維持水、電解質平衡，預防性使用抗生素及促進神經功能恢復藥物，糾正高血糖，防治心、肺、腎、消化道等臟器并發(fā)癥，定時復查顱腦CT；加強呼吸道管理，根據病情及時行氣管切開，必要時應用呼吸機輔助呼吸。腦室積血患者常規(guī)應用抗血管痙攣藥物。

2 結果

術后24h進行CT檢查，25例血腫清除90%以上（圖1、圖2），5例血腫清除70%以上。存活23例（76．7%），放棄治療4例，死亡3例。死亡原因再出血1例，肺栓塞1例，循環(huán)衰竭1例。術后存活23例，6個月GOS評分：良好4例，中殘14例，重殘2例，植物生存2例，死亡1例。術后生存率70%。

圖1 a：術前CT示左丘腦血腫累及內囊，破入腦室；b：術后第1天CT復查示血腫清除約95%

圖2 a：術前CT示右丘腦血腫累及內囊，破入腦室；b：術后第1天CT復查示血腫清除約98%

3 討論

3．1 手術指征 由于丘腦出血可直接累及丘腦周邊的內囊、中腦與下丘腦并導致相關部位的功能損害，而且丘腦部位深，鄰近重要組織，解剖結構及功能特殊，過去常認為開顱血腫清除術造成組織損傷大，術后并發(fā)癥多，丘腦出血是手術禁區(qū)。近些年來由于微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術逐漸成為高血壓性丘腦出血主要治療方法之一。有作者認為丘腦血腫比幕上其他部位病變形成中心疝的概率更高［3］，我們認為正確地選擇手術指征是降低丘腦出血病死率、致殘率的首要一環(huán)。結合本組資料認為開顱手術指征為：（1）血腫量超過30 mL，占位效應明顯；（2）血腫量15～30mL，出血穩(wěn)定者，可行定向下鉆孔引流術，但神經功能障礙嚴重或血腫進行性擴大，病情逐漸惡化者可行開顱手術；（3）對血腫量＜15mL主張保守治療，但并發(fā)腦室積血，有可能出現(xiàn)梗阻性腦積水者可做腦室外引流術；對于雙側瞳孔散大，出現(xiàn)病理呼吸者，不主張開顱手術。本組9例血腫15～30mL，21例＞30mL進行開顱手術，術后生存率70%，取得較好手術效果 。

3．2 入路選擇 影響高血壓腦出血手術預后的因素較多，但入路選擇至關重要［4］。丘腦出血形成的血腫部位很深，位于基底節(jié)和內囊的內側，故又稱內側型出血［5］。在內囊，皮質核束位于膝部，皮質脊髓束位于后腳的前部［6－7］。本組病例采用顳上回入路顯露丘腦血腫，盡可能避開經過內囊的錐體纖維束，從而減少了運動功能的損害；另外，根據腦壓情況，還可去除骨瓣或擴大顳部骨窗減壓，從而最大限度地解除對腦干的壓迫。本組30例手術，良好4例，中殘14例，生活自理者達到60%（18／30）。由此可見，經顳上回入路清除丘腦血腫損傷小，清除血腫充分，減壓徹底。

3．3 手術要點 操作微創(chuàng)：顯微鏡下精細操作且嚴格血腫腔內操作，勿突破邊界造成損傷，避免盲目吸引，過度牽拉。止血可靠：創(chuàng)面滲血以雙氧水棉片壓迫止血，對活動性出血可用小功率雙極電凝止血；血腫清除后，鏡下檢查血腫腔，反復用生理鹽水沖洗，直至鹽水清亮，無活動性出血，然后血腫腔周圍貼附一層止血紗布。引流通暢：血腫腔常規(guī)置硅膠引流管，并根據腦室積血情況酌情放置腦室引流管。切開及時：丘腦出血往往意識障礙比較重，昏迷者短時間內難以清醒，故應及時實施氣管切開術，以便保持呼吸通暢。本組21例術前昏迷病例均給予氣管切開，從而降低了肺部并發(fā)癥，改善腦供氧狀態(tài)。

［1］趙雅度 ．高血壓腦出血性疾病的治療［M］／／王忠誠主編 ．王忠誠神經外科學 ．武漢：湖北科學技術出版社，2005：864－871．

［2］Morgenstem LB，Hemphill JC，Andelrson C，et al．Guide－line for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：aguideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］．Stroke，2010，10：2 108－2 122．

［3］吳鐵軍，張延平，徐偉，等 ．高血壓性丘腦出血破入腦室致中心疝的提前干預治療［J］．中華神經外科雜志，2011，27：1 172．

［4］蔣尊柏，雷厲，顏強民，等 ．經外側裂入路超早期顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］．中國臨床神經外科雜志，2010，15（3）：163－164．

［5］劉承基主編 ．腦血管外科學［M］．南京：江蘇科學技術出版社，2000：315．

［6］鄭思主編 ．人體解割學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：411．

［7］禹建偉 ．微創(chuàng)穿刺清除術治療高血壓丘腦出血36例［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（23）：72．