高永忠 呂 梅 胡 冰 馬蓮年

1）河南永城市第五人民醫(yī)院內(nèi)二科 永城 476600 2）河南永城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 永城 476600

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009－01—2012－10在兩院住院治療的80例急性進(jìn)展型腦梗死患者，均符合第4屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，病程48h以內(nèi)，有神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀呈進(jìn)展性加重，經(jīng)腦CT或MRI確診為新發(fā)的腦梗死，并排除出血性腦卒中。所有患者年齡不超80歲，無(wú)昏迷，無(wú)活動(dòng)性潰瘍及肺結(jié)核、出血性疾病及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或惡病質(zhì)等可能引起繼發(fā)性出血的各種因素。神經(jīng)功能缺失程度評(píng)分按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行［2］，對(duì)低桂哌齊特及依達(dá)拉奉無(wú)過敏反應(yīng)。隨機(jī)分為2組，治療組40例，男30例，女10例；年齡42．5～78歲，平均62歲；發(fā)病6～48h，神經(jīng)功能評(píng)分（25．2±7．8）分。對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡43～79歲，平均62．5歲；發(fā)病6～48h，神經(jīng)功能評(píng)分（24．8±7．9）分。2組年齡、性別、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 2組均常規(guī)控制血壓至理想水平，控制血糖、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡等，并及早進(jìn)行肢體功能鍛煉。治療組給予桂哌齊特320mg加生理鹽水200mL靜滴，1次／d，連用14d，依達(dá)拉奉30mg加生理鹽水100mL靜滴，2次／d，共14d；對(duì)照組應(yīng)用依達(dá)拉奉30mg加生理鹽水100mL靜滴，2次／d，共14d。治療期間不再使用抗血小板或溶栓藥。

1．3 臨床觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 2組病例于治療前后分別做血尿常規(guī)、血凝五項(xiàng)檢測(cè)、血糖、肝腎功能及心電圖檢查，治療期間監(jiān)測(cè)血壓、神志、皮膚黏膜等有無(wú)變化或不良反應(yīng)，根據(jù)情況定期復(fù)查CT。2組病例均于治療前及治療14d后依據(jù)NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)定。（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%。（4）無(wú)明顯變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加不超過18%；（5）病情惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加超過18%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 （±s）

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0．05

組別 n 治療前 治療后△治療組 40 25．2±7．8 9．0±8．2對(duì)照組40 24．8±7．9 14．7±7．6

2．3 不良反應(yīng) 2組患者治療前后均未出現(xiàn)繼發(fā)腦出血、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組2例出現(xiàn)頭痛，減慢輸注速度后均逐漸癥狀消失，無(wú)需特殊處理。所有病例凝血功能、肝腎功能、血尿常規(guī)、血脂及心電圖均無(wú)明顯變化。

3 討論

急性腦梗死病灶初期由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)腦細(xì)胞死亡呈不可逆改變，而缺血半暗帶區(qū)由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)側(cè)支的血液循環(huán)，保證有效的血液供應(yīng)，缺血半暗帶區(qū)腦組織缺血損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失仍有可能恢復(fù)，因此，及時(shí)有效的恢復(fù)半暗帶區(qū)的血液循環(huán)，挽救頻臨死亡的神經(jīng)細(xì)胞，才能最大限度減少神經(jīng)功能缺損癥狀和改善預(yù)后［3］。但缺血半暗帶腦組織損傷的可逆是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗（TTW）。若缺血的腦神經(jīng)細(xì)胞供血超過TTW，損傷有可能繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷，引起梗死灶體積擴(kuò)大及腦水腫加重；現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此點(diǎn)是導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死病情進(jìn)展的主要因素之一，目前認(rèn)為再灌注損傷主要是通過引起自由基過渡產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，致使脂質(zhì)蛋白質(zhì)核酸過氧化和細(xì)胞膜損傷，造成缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性死亡以及對(duì)周圍正常組織的進(jìn)一步損傷，從而進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損的癥狀［4］。因此改善半暗帶灌注，減少梗死灶的體積是治療進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵，也是影響患者預(yù)后及神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的主要因素之一。

依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑及抗氧化劑，可作用于缺血半暗帶區(qū)域，抑制細(xì)胞死亡并阻止缺血區(qū)再灌注損傷。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，依達(dá)拉奉是目前唯一證實(shí)臨床有效的腦神經(jīng)保護(hù)劑，可以清除體內(nèi)活性氧分子及具有細(xì)胞毒性的羥自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，減少缺血半暗帶的面積，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等作用［5］。

桂哌齊特是一種新型的哌嗪類具有弱鈣離子拮抗作用的內(nèi)源性腺苷增效劑，具有擴(kuò)張血管和早期保護(hù)神經(jīng)功能的雙重作用［6］。通過阻滯細(xì)胞對(duì)腺苷重吸收及抑制腺苷脫氨酶活性，阻滯腺苷失活過程，延緩腺苷的代謝過程，從而提高病變局部?jī)?nèi)源性腺苷的濃度，增強(qiáng)內(nèi)源性腺苷的生物學(xué)作用；有選擇性抑制鈣離子向腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，使腦梗死的缺血區(qū)血流增加而非梗死區(qū)和對(duì)側(cè)無(wú)變化，避免“盜血現(xiàn)象”；促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，改善細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和能量代謝，提高抗缺血、缺氧能力，保護(hù)腦細(xì)胞功能；抑制血小扳凝聚，減少氧自由基產(chǎn)生，減少中性粒細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的趨化作用，增加紅細(xì)胞的韌性和變形能力，并降低血液黏度，從而改善微循環(huán)灌注。

本研究證實(shí)在合理控制血壓、血脂、血糖及一般治療不變的基礎(chǔ)上，桂哌齊特聯(lián)合依達(dá)拉奉能通過不同的作用機(jī)制及途徑對(duì)腦梗死缺血半暗帶區(qū)具有保護(hù)作用，能減少、抑制血栓進(jìn)展，明顯改善患者的近期致殘率及提高總有效率，既提高療效又不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)性，安全可靠，值得臨床推廣。

［1］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383．

［2］王擁軍 ．卒中單元的療效評(píng)定工具［J］．卒中單元，2004，15（4）：518．

［3］楊期東．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：130．

［4］濮孟久，趙學(xué)愛 ．進(jìn)展性腦卒中相關(guān)因素研究進(jìn)展［J］．臨床薈萃，2006，21（9）：673．

［5］許靜，王幼萌，寧彬 ．依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的臨床研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（6）：904．

［6］張曉霞，韓培紅 ．馬來(lái)酸桂哌齊特的藥理作用及臨床應(yīng)用研究［J］．中國(guó)藥房，2007，18（26）：2 060－2 061．