張巖濱

鄭州市第八人民醫(yī)院 鄭州 450000

本研究應用經(jīng)顱低頻rTMS聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥，并與單用度洛西汀對照，探討rTMS對TRD療效及不良反應。

1 對象和方法

1．1 對象 選取2011－09—2012－09就診于我院的門診患者，符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版（CCMD－3）抑郁發(fā)作的診斷標準，至少經(jīng)過兩種不同藥理機制的抗抑郁藥足量、足療程治療（＞6周）而療效不佳者；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥18分；年齡18～60歲；右利手；受試者簽署知情同意書。排除標準：嚴重軀體疾病患者；腦器質性精神障礙；精神活性物質所致精神障礙；腦內靠近刺激線圈有金屬材料者；妊娠、哺乳期婦女；癲 。共入組43例，按就診順序隨機分為研究組和對照組，研究組男10例，女12例；平均年齡（33．3±9．4）歲；病程（5．42±3．61）a，HAMD總分（30．21±5．46）分。對照組男12例，女9例，年齡（32．2±8．1）歲；病程（5．64±3．28）a，HAMD總分（30．63±6．06）分。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 研究組給予rTMS合并度洛西汀治療，對照組給予度洛西汀治療，療程為6周。rTMS治療方法：磁刺激器型號為丹麥MagproR30經(jīng)顱磁刺激儀，配置MCB70“8”字形刺激線圈，≤1Hz低頻刺激，部位為右側前額葉背外側（DRPFC），強度為100%MT，1 500次／d，每周5次，治療6周。2組均給予度洛西汀單藥治療，起始劑量30mg／d，最大治療劑量60mg／d；平均治療劑量研究組 （48．3±15．2）mg／d，對照組 （49．6±14．9）mg／d，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），如有睡眠障礙者可短期合并苯二氮卓艸類藥物治療，用藥時間不超過2周。

1．3 評定工具 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），于治療前及治療后2、4、6周末評定療效，HAMD減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯著進步，26%～49%為進步，≤25%為無效（脫落視為無效），有效率＝（痊愈＋顯著進步＋進步）／總例數(shù)×100%。癥狀量表（TESS）評定不良反應。同時檢測心電圖、腦電圖、血壓、脈搏等。

1．4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 脫落情況 對照組因不能耐受胃腸道反應脫落1例，研究組無脫落。

2．2 2組HAMD評分比較 見表1。

表1 2組治療前后各因子評分比較 （±s）

表1 2組治療前后各因子評分比較 （±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；與對照組比較，▲P＜0．05

組別 n 治療前 治療2周末 治療4周末 治療6周末研究組 22 29．5±6．5 23．6±4．4＊▲ 18．7±6．5＊＊▲12．7±3．4＊＊▲對照組 20 29．3±7．1 26．8±6．3＊ 21．2±3．3＊＊ 15．6±3．7＊＊t值0．053 －2．36 －2．72 －2．69

2．3 臨床療效 研究組痊愈4例，顯著進步7例，進步4例，無效7例，顯效率68．18%；對照組痊愈2例，顯著進步3例，進步2例，無效13例，顯效率35．0%；研究組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4．71，P＜0．05）。

2．4 不良反應 研究組發(fā)生不良反應8例（36．36%），其中3例在首次rTMS治療后出現(xiàn)輕度頭痛、頭昏，下調治療強度5%后消失；2例惡心、食欲減低，2例口干、便秘，1例血壓升高。對照組發(fā)生不良反應7例（33．33%），其中3例惡心、食欲減低，2例口干、便秘，l例谷丙轉氨酶升高，1例無法耐受脫落。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．032，P＞0．05）。以上不良反應多在治療初期出現(xiàn)，程度輕微，經(jīng)對癥處理后減輕或緩解。研究組患者治療前后腦電圖檢查均正常，治療期間無癲 發(fā)作。

3 討論

本研究結果表明，低頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合度洛西汀較單一應用度洛西汀治療難治性抑郁癥起效快，治療2周時，研究組較對照組HAMD評分明顯降低（P＜0．05），治療4周及6周末療效差異更加顯著（P＜0．01）。臨床顯效率明顯高于對照組（P＜0．01），并持續(xù)4周。說明在TRD治療中，低頻rTMS有良好的增效劑作用。rTMS治療最常見的不良反應是一過性頭痛，研究期間研究組有3例出現(xiàn)頭痛，下調治療強度后緩解，無需特殊處理。期間對照組1例退出研究，不能耐受的胃腸道反應與度洛西汀有關。觀察所有患者均無癲 發(fā)作，治療前后腦電圖檢查均無異常，說明低頻rTMS是一種安全無創(chuàng)的技術。

度洛西汀是一種雙重、平衡、強效抑制5－羥色胺（5－HT）與去甲腎上腺素（NE）神經(jīng)遞質系統(tǒng)再攝取的抑制劑，同時有較弱的多巴按（DA）再攝取阻斷作用，還通過腦和脊髓的下行抑制性痛覺通路在內源性鎮(zhèn)痛機制方面起作用，能更有效治療難治性抑郁情緒和軀體癥狀，逐漸被臨床廣泛應用。重復經(jīng)顱磁刺激rTMS在TMS的基礎上發(fā)展起來的一項無創(chuàng)性物理治療技術，指對某一特定皮質給予重復刺激的過程，可以使皮質的興奮性發(fā)生長期變化，因而具有治療作用［1］。國外研究認為無論高頻rTMS（頻率＞5Hz）和低頻rTMS（頻率≤1Hz）治療 TRD，都有肯定療效［2－5］。Fitzgerald等［6］研究認為，低頻右側治療具有更低風險及更好的耐受性，進而提出低頻右側可能是更佳的治療方式。低頻rTMS有抑制局部神經(jīng)元活動的作用，從而使局部皮質興奮性降低。本研究顯示，對TRD患者右側前額葉部位予以低頻rTMS治療6周有效率達68．18%，與國內陳運平等［7］報道相近。隨著影像技術的進步，rTMS與磁共振相結合，通過磁共振為rTMS提供治療靶點，成為新的研究方向［8］。

rTMS聯(lián)用度洛西汀療效優(yōu)于單一用藥，安全性高，依從性好，在臨床上可以作為治療難治性抑郁癥的一個備選方案。低頻rTMS對TRD有增效作用，可作為一種新的治療途徑，值得臨床推廣。本研究由于樣本量小，且研究的靶位點固定為常用區(qū)域，評價尚不全面，若能與磁共振相結合，針對不同的刺激部位進一步研究，則有更深遠的臨床意義。

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