張永兵

陜西延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 延安 716000

筆者對(duì)60例高血壓腦出血（HICH）患者超早期給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，取得較理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一 般 資 料 選 擇 20010－01—2012－01 我 院 收 治 的HICH患者120例，男69例，女51例；年齡49～72歲，平均（59．4±3．3）歲。腦出血量30～60mL，平均（45．1±13．3）mL。所有患者均無(wú)腦疝征象。觀察組60例為超早期患者，出血時(shí)間6h內(nèi)，對(duì)照組60例為早期患者，出血時(shí)間6～24 h；所有患者顱腦CT掃描均示出血位置為基底節(jié)區(qū)，均有高血壓史，血壓155～245／90～110mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）。除外腦動(dòng)脈瘤及腦血管畸形導(dǎo)致的出血、外傷導(dǎo)致腦出血及凝血機(jī)制障礙、患心肺腎等重大臟器疾病者，所有患者均無(wú)精神病病史及家族史，均能配合治療。根據(jù)患者神經(jīng)功能障礙情況、瞳孔變化、意識(shí)障礙程度的不同，按照高血壓腦出血臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］分級(jí)，觀察組Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例；對(duì)照組Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)9例。

1．2 治療方法 根據(jù)患者CT掃描結(jié)果確定血腫穿刺層面與位置，準(zhǔn)確測(cè)量血腫中心距離穿刺點(diǎn)距離，標(biāo)記鉆顱點(diǎn)后鉆顱，成功后將引流管垂直刺入血腫腔內(nèi)，插入過(guò)程應(yīng)緩慢，注意避開(kāi)腦表面血管并盡量保證引流管頭端位于血腫中央。抽吸血腫時(shí)不斷變換方向，緩慢抽吸，血腫抽吸第1次為40%～60%。次日將2萬(wàn)～3萬(wàn)U尿激酶經(jīng)引流管注入血腫，閉管3h后打開(kāi)，1～2次／d。如血腫破裂，進(jìn)入腦室，可同時(shí)給予側(cè)腦室外引流。術(shù)后復(fù)查CT如血腫清除超過(guò)80%可拔除。

1．3 療效判斷

1．3．1 近期療效判斷：隨訪1個(gè)月，利用格拉斯哥預(yù)后（GOS）測(cè)量表評(píng)定［2］：5分為優(yōu)，可正常生活，恢復(fù)良好，神經(jīng)障礙輕度；4分為良，可生活自理，病殘中度；3分為中，意識(shí)清除，無(wú)法生活自理，重度病殘；2分為差，植物生存；1分為死亡。

1．3．2 遠(yuǎn)期療效判斷：治療6個(gè)月后給予日常生活能力分級(jí)法（ADL）量表評(píng)定［3］：Ⅰ級(jí)：日常生活正常，無(wú)明顯殘留癥狀體征；Ⅱ級(jí)：日常生活可自理，殘留部分功能缺損；Ⅲ級(jí)：無(wú)法完全自理日常生活，需要他人幫助，殘留功能缺損；Ⅳ級(jí)：意識(shí)清楚，完全無(wú)法生活自理；Ⅴ級(jí)：植物生存。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方分析，P＜0．05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 觀察組優(yōu)良率58．3%（35／60），對(duì)照組為25．0%（15／60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 ［n（%）］

2．2 2組ADL評(píng)分比較 經(jīng)上述治療并隨訪6個(gè)月后，觀察組ADLⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者均顯著多于對(duì)照組（P＜0．05），而Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者則顯著少于對(duì)照組（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組隨訪6個(gè)月ADL比較 ［n（%）］

3 討論

HICH發(fā)病20～30min后即可出現(xiàn)血腫，此時(shí)出血可自行停止，出血后6h血腫逐漸牢固，腦水腫可在出血24～72h達(dá)高峰。血腫形成后因血腫擠占效應(yīng)、血液分解產(chǎn)物可對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生毒性作用，引起出血及壞死、淀粉樣變、海綿樣變等繼發(fā)病理改變，上述病理生理改變均可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重［4］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)HICH的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者具體情況可采用不同手術(shù)方案治療。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者耐受力要求相對(duì)較高、效果不理想等缺點(diǎn)［5］。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)相比之下則具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、不受血腫位置限制等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越受到臨床的重視和患者家屬的認(rèn)可。

HICH血腫形成時(shí)腦組織可直接受到破壞，局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞可導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫使周圍腦組織出現(xiàn)缺血水腫，血腦屏障破壞，出現(xiàn)血源性水腫，血細(xì)胞破裂與血漿成分對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，腦水腫一旦形成，消退過(guò)程十分緩慢。腦出血后，腦水腫的形成血腫釋放的凝血酶及血紅蛋白等有關(guān)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫對(duì)周圍腦組織的損害更嚴(yán)重。研究表明［6］，腦出血1～2h可達(dá)高峰，出血3h內(nèi)周圍腦組織未形成水腫，6h后出血壞死層，并隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重?cái)U(kuò)展。因此在出血7h內(nèi)給予血腫清除，是減輕與防治繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害的最佳時(shí)機(jī)，盡早清除，可為患者神經(jīng)功能恢復(fù)爭(zhēng)取最佳時(shí)間。超早期患者腦壓未升很高，有利于手術(shù)操作［7］。Lee等［8］比較了出血24h內(nèi)與24h后抽吸血腫的療效，發(fā)現(xiàn)盡早實(shí)施可獲得更加療效，前者術(shù)后3周完全康復(fù)43%，生活自理為19%。我們?cè)诔缙诮o予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，療效顯著，2組術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察組優(yōu)、良均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）；隨訪6個(gè)月后，2組ADL評(píng)分比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

［1］潘建華，陳健，陳臻 ．超早期CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效評(píng)價(jià)［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（10）：1 605－1 606．

［2］周全，肖紹文，譚源福，等 ．骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（4）：245－248．

［3］胡小平，許宏偉，王依寧 ．微創(chuàng)引流清除術(shù)治療老年人重型腦出血的效果評(píng)價(jià)［J］．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（6）：76－77．

［4］袁學(xué)軍，冀軍玲，馬國(guó)峽等 ．超早期鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，15（3）：69－70．

［5］王寶華，于國(guó)平 ．不同超早期CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效比較［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（12）：251－252．

［6］翁超群，周金東 ．尿激酶輔助立體定向術(shù)治療高血壓腦出血［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（3）：292－297．

［7］王毅君 ．超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（7）：80，130．

［8］Lee JI，Nam do H，Kim JS，et al．Stereptactic aspiration of intracerebral haematomar significance of surgical timing and haematoma volume reduction［J］．J Clin Neurosci，2003，10（4）：439－443．