凌天金

四川資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 資陽 641300

我科采用尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死100例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 急性腦梗死患者100例，男59例，女41例，平均年齡61．5歲。按患者入院時間依次編號，雙數(shù)為溶栓組，單數(shù)為對照組，每組各50例。溶栓組平均年齡62．7歲，對照組為60．8歲，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）頭顱CT或MRI排除腦出血；（2）無CT或MRI改變但有相應(yīng)的TCD和DSA改變；（3）患者6h以內(nèi)發(fā)病最佳，且以往發(fā)病經(jīng)治療后神經(jīng)體征為正常；（4）癱瘓者肢體肌力3級或3級以下。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)后8d以內(nèi)。（2）血小板計數(shù)＜65×109個／L；（3）血壓＞170／100mmHg；（4）患心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全；（5）嚴(yán)重糖尿病；（6）患嚴(yán)重肝腎功能障礙；（7）伴消化道出血或消化道潰瘍史；（8）妊娠或有妊娠可能；（9）正在使用抗凝藥物、抗纖溶制劑。

1．4 治療方法 溶栓組于0．9%氯化鈉注射液中加入100萬～180萬U尿激酶靜滴1h。對照組給予冰片注射液50 mL靜滴1h，1次／d，為期2周。除此之外，2組均給予右旋糖酐750mL，1次／d，連續(xù)10d；同時給予脫水、降血壓等常規(guī)治療，在溶栓后24h給予400mg左右的阿司匹林，1次／d，連續(xù)10d，10d后根據(jù)患者情況給予維持劑量的阿司匹林。

1．5 檢測指標(biāo) 治療前進行常規(guī)指標(biāo)的檢測，如血液流變學(xué)、血生化、血凝、電解質(zhì)和心電圖的檢測，以便提早發(fā)現(xiàn)有無肝功、腎疾病以及糖尿病、高血壓、高血脂等高危并發(fā)癥。治療1d后復(fù)查凝血酶原時間和血小板計數(shù)，治療第3天和第9天復(fù)查頭顱CT。

1．6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床上常用的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺失程度的評分標(biāo)準(zhǔn)”，0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度。神經(jīng)功能評分降低90%以上者為基本治愈，46%～89%者為顯著進步，18%～45%者為進步，18%以下至增加不足18%者為無變化，增加18%以上者為惡化。

1．7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組療效比較見表1。

表1 2組治療第14天臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

急性腦梗死具有高病死率、復(fù)發(fā)率，通常以中老年患者居多。急性腦梗死的病理生理過程是由于腦部局部缺血的結(jié)果，腦部血供不足會引起腦細(xì)胞能量代謝紊亂，一氧化氮過度釋放，大量炎性細(xì)胞因子表達(dá)，興奮性氨基酸的過度釋放，同時伴有神經(jīng)細(xì)胞壞死、鈣離子超載、自由基損傷等一系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障受損，引起細(xì)胞凋亡的過程［1］。缺血半暗帶是可逆的、動態(tài)的，在腦梗死治療過程中，早期恢復(fù)血供、縮小腦梗死面積可能會挽救缺血半暗帶，反之，錯失最佳治療時間就可能使可逆的半暗帶區(qū)域變?yōu)椴豢赡?，使病情惡化。因此，治療腦梗死的時間窗便成為治療該病的關(guān)鍵之一。目前，國內(nèi)外對腦梗死的治療迄今尚無重大突破，方法雖多，但療效尚不十分肯定，缺乏穩(wěn)定可行的方法，需進一步深入研究。

過去臨床上常用擴張血管、抗血小板聚集、抗凝等措施治療腦梗死［2］。而溶栓治療法主要是通過溶解血栓，重建梗死區(qū)域的血供，糾正缺血瀑布樣效應(yīng)，防止興奮性氨基酸的增多、鈣離子內(nèi)流、自由基過度釋放等一系列改變，改善梗死區(qū)域以外的腦缺血半暗帶的功能，從而從根本上終止這種惡性循環(huán)，恢復(fù)相應(yīng)的神經(jīng)功能［3－5］。

目前，尿激酶是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的溶栓劑之一，無抗原性，可直接作用于纖溶酶原，降低全血黏滯性，提高能量代謝酶的活性，恢復(fù)能量代謝功能，抗血小板聚集，防止血栓進一步擴展［6］。本文結(jié)果顯示，溶栓組基本治愈率、顯著進步率、總有效率分別為18%、30%、82%，對照組分別為10%、22%、56%，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。本研究發(fā)現(xiàn)，在6h時間窗內(nèi)開始溶栓的患者治愈率及有效率明顯提高，證明6h以內(nèi)是目前比較認(rèn)可的時間窗［5］。

另外，不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑、基因重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓藥物治療腦梗死后，會出現(xiàn)出血或嚴(yán)重出血。本研究未發(fā)現(xiàn)由于腦梗死溶栓后引起的出血反應(yīng)，僅1例出現(xiàn)胃腸道出血，給予相關(guān)治療后病情得以緩解。也有研究者發(fā)現(xiàn)，使用一定劑量的尿激酶聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物（如肝素）治療腦梗死，能提高局部缺血區(qū)域恢復(fù)血供的速度，但大劑量的使用反而會加重溶栓后出血的不良反應(yīng)，甚至使病情惡化。所以，臨床上單獨使用西醫(yī)治療腦梗死目前仍缺乏安全、穩(wěn)定、有效的可行性方法，待進一步深入研究。而傳統(tǒng)的中藥不良反應(yīng)較少，作用靶點較多，如果能將傳統(tǒng)的中藥與目前臨床上常用的溶栓藥物聯(lián)用，應(yīng)用中西醫(yī)聯(lián)合治療腦梗死不失為一種安全有效的治療方案。治療腦缺血的中藥制劑能從多種機制干預(yù)腦梗死的病理過程從而發(fā)揮腦保護作用，其治療原則體現(xiàn)在開竅醒神、益氣活血、補益肝腎、化痰通絡(luò)等方面。本研究使用具有開竅醒神功效的芳香開竅藥之一冰片起到一定的療效，但其療效不如尿激酶顯著，可能與藥物的劑量選擇有關(guān)。

［1］李振海 ．腦梗死的病理生理與治療研究進展［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（1）：50－52．

［2］李敏 ．腦梗死的診斷和治療［J］．醫(yī)學(xué)信息，2009，15（11）：275－276．

［3］楊華 ．急性腦梗死溶栓治療進展［J］．臨床內(nèi)科學(xué)雜志，2009，20（2）：301－303．

［4］郭寧，楊立 ．溶栓療法治療腦梗死的現(xiàn)況與前景［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2010，21（12）：272－273．

［5］陳清亮 ．溶栓療法治療腦梗死的臨床研究［J］．西部醫(yī)學(xué)，2011，33（2）：112－113．

［6］王丹，鄒小燕，張玉，等 ．大劑量尿激酶超早期靜脈溶栓腦梗死的臨床研究觀察［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，11（2）：125－127．