蔡慧敏 馬麗麗 張 寧 陳江云 陳明月

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

我院神經(jīng)電生理室近年開展了顱內(nèi)動脈血管微血栓監(jiān)測，探討微血栓產(chǎn)生機制及與缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)系。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2011－10—2012－11我科住院患者228例，男127例，女101例，平均年齡66歲；均符合急性期缺血性腦卒中診斷標準，病程5d以內(nèi)，定位診斷為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，所有患者均經(jīng)詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，同時進行常規(guī)TCD、血壓、血脂、血糖檢測，頭顱 MRI、MRA或CT、頸部血管超聲檢查。后循環(huán)梗死及風心房顫以及兩側(cè)顳窗穿透欠佳者除外。血栓監(jiān)測盡可能在應用抑制血小板聚集及抗凝藥物之前進行。

1．2 方法 采用德國DWL公司Multi Dop T微血栓檢測系統(tǒng)，用2MHz雙通道雙深度脈沖探頭，患者取平臥位，先做常規(guī)TCD檢測，然后將裝有探頭的監(jiān)護頭架安置在眉弓上和枕骨下方，檢測到清晰穩(wěn)定的大腦中動脈血流信號后固定頭架及探頭。監(jiān)測時間30min，深度設置（若有狹窄）跨狹窄部位兩端，取樣容積盡可能≤兩門深度，聲強閾值5dB。增益設置以頻譜清晰背景干擾小為前提，加快屏幕掃描速度，啟動自動監(jiān)護軟件，如果聽到或看到可疑的未被自動監(jiān)測系統(tǒng)識別的MES信號可手動記錄。脫機回放記錄，逐個識別MES信號。

MES的識別：依據(jù)1995年第9屆國際腦血流動力學會議制定的 TCD MES基本標志［1］：（1）MES時程短暫，通常持續(xù)時間≤300ms；（2）信號強度應至少高于背景血流強度3 dB；（3）栓子信號在血流頻譜上一般為單相的，與多普勒頻譜方向一致，可見于心動周期任意部位，且沿通道深度順序出現(xiàn)；（4）在出現(xiàn)視覺信號的同時，可聽到“啪、啪”等聲響。要特別注意MES與偽信號的區(qū)別，并非所有的突出于背景的高強度、短暫的信號均為MES，在監(jiān)測過程中探頭移動、患者咳嗽、說話，甚至肌肉收縮等產(chǎn)生的人工偽差均可表現(xiàn)為HITS。因此，必要時需手動記錄人工識別。

1．3 統(tǒng)計分析 采用OXSTAT及SAS 6．12軟件，多因素相關(guān)分析采用Logistic逐步回歸。

2 結(jié)果

篩選出的228例患者顳窗均可穿透，微栓子陽性13例，陽性率5．70%。微栓子數(shù)量1～80個／h，微栓子平均（10±5）dB。其中檢測到1例微栓子信號呈栓子雨形式發(fā)放。

228例腦梗死患者中檢出13例微栓子陽性患者，其中患高血壓者檢出1例（7．7%），糖尿病者檢出2例（15．4%），高血脂者檢出3例（23．1%），大腦中動脈狹窄者3例（23．1%），頸動脈粥樣硬化斑塊者4例（30．8%）。

采用Logistic逐步回歸分析，年齡、性別、高血壓、糖尿病與微栓子陽性無相關(guān)性。見表1。

表1 微栓子陽性患者危險因素的Logistic回歸分析

當設定P＝0．15時，Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄與微栓子陽性有強相關(guān)性（OR＝5．673，95%CI＝3．432～103．014，OR＝14．234，95%CI＝3．124～103．024），高血脂與微栓子陽性呈弱相關(guān)性（OR＝2．689，95%CI＝0．714～8．924）。糖尿病與微栓子陽性無相關(guān)性。見表2。

表2 微栓子陽性患者臨床各危險因素的Logistic逐步回歸分析

3 討論

本研究中腦梗死患者微栓子監(jiān)測陽性率僅為5．70%，明顯低于以往報道［2］。從方法學上我們分析可能主要有以下原因使腦動脈微栓子的監(jiān)測受到影響：（1）時間窗。隨著時間推移，距首次發(fā)病時間越長監(jiān)測到活動中的微栓子幾率越低，有文獻報道［3］微栓子的出現(xiàn)率在發(fā)病后的最初數(shù)小時內(nèi)最高，這與栓子源在腦缺血癥狀的急性期內(nèi)突然激活有關(guān)。（2）每次監(jiān)測時間及監(jiān)測次數(shù)。微栓子的監(jiān)測時間至少30 min，最佳時間1h以上，監(jiān)測時間過短不利于微栓子的發(fā)現(xiàn)。另外，激活期內(nèi)微栓子的脫落隨機性很強，一次監(jiān)測陰性并不能排除微栓子脫落的可能，應連續(xù)監(jiān)測多次以避免假陰性結(jié)果。（3）抗栓強度的影響。患者在監(jiān)測前已經(jīng)使用抗凝、抗血小板聚集、抗脂及降纖等治療，這些藥物則可降低微栓子監(jiān)測的陽性率。（4）此次發(fā)病的責任血管判斷錯誤，導致監(jiān)測參數(shù)設置選擇錯誤，不易于微栓子的發(fā)現(xiàn)。（5）栓子信號的識別，微栓子信號易受影響，如探頭移動、患者眨眼、吞咽及打哈欠等動作相對應出現(xiàn)的信號及無和諧聲音的可疑信號，需斟酌以后加以刪除。而操作者的技術(shù)水平和經(jīng)驗、患者的配合程度等也直接影響監(jiān)測的結(jié)果。因此，腦動脈微栓子的監(jiān)測作為腦血管病危險因素的評估手段尚受到一定的限制［4］，方法學上有待進一步完善。微血栓的高陽性率更多地發(fā)生在頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)、心血管的各種手術(shù)當中，也就是說，血栓的脫落不僅是隨機的，而且需要特定條件，對血管無創(chuàng)狀態(tài)下栓子脫落的捕捉很困難，對臨床診斷及治療的指導作用有限。

微血栓監(jiān)測陽性與動脈血管狹窄程度呈強相關(guān)性，與高血脂呈弱相關(guān)性，與高血壓、高血糖無明顯相關(guān)性。動脈硬化特別是頸動脈斑塊形成造成血管狹窄處附壁血栓脫落及斑塊脫落是血管源性栓子的主要來源。頸動脈硬化斑塊分兩種，即穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊容易破裂出血而脫落，潰瘍型不穩(wěn)定斑塊與TIA的初發(fā)癥狀密切相關(guān)［3］。有研究在對112例TIA患者腦微栓子的監(jiān)測及頸動脈斑塊的檢測中發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊患者微栓子陽性率高于無斑塊者，不穩(wěn)定斑塊患者微栓子明顯高于穩(wěn)定斑塊者，進一步表明頸動脈不穩(wěn)定斑塊的脫落是血管源性微栓子的主要來源［5］。斑塊的不穩(wěn)定性是發(fā)生MES的獨立危險因素，如果微栓子監(jiān)測過程中有MES，提示該狹窄部位的斑塊不穩(wěn)定［6－7］。

本文分析228例腦梗死患者微血栓監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微栓子監(jiān)測作為一種新技術(shù)，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全和可重復性強等優(yōu)點，確實證明了動脈血管中存在流動的栓子信號，可能為缺血性腦卒中發(fā)病機制之一，對血管手術(shù)患者的選擇及手術(shù)的評價、藥物療效的評價、患者個體化治療等方面提供有價值的信息，起到積極的作用，有著廣泛的臨床應用前景和價值。但對于常規(guī)檢測技術(shù)，目前有待于不斷完善，降低血栓監(jiān)測的假陰性率，微栓子監(jiān)測技術(shù)將會更廣泛地應用于對缺血性腦血管病的研究中，為卒中的臨床診斷、發(fā)病機制、治療以及預防提供依據(jù)。

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