徐永居 陳潔高 蘇 俊 王 璐 朱海杭

江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇揚州225001

血性腹水是消化科常見病癥,其病因多樣,容易誤診誤治,早期針對病因治療可獲得較好的療效,晚期常因多種并發(fā)癥而死亡[1],為了探討血性腹水的病因、臨床特點,提高對該病的診斷水平,該文收集該院1998年6月-2012年5月期間住院病人病因明確的血性腹水85例,臨床分析報道如下.

1 對象與方法

1.1 對象

選取該院消化科住院腹水病人總計1 645例,其中血性腹水85例,占腹水患者5.2%,其中男性52例,女性33例,年齡21～82歲,平均年齡53.4歲.

1.2 方法

對所有血性腹水病人均行腹腔穿刺并做腹水常規(guī)、生化、ADA及脫落細胞等檢查,一般重復兩次,最多行4次腹穿.所有患者均常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、腹部B超,血AFP、CEA、CA125、PSA及CA199等腫瘤標記物.其次,再根據(jù)臨床表現(xiàn)做相應的檢查,如PPD試驗、血結(jié)核抗體、全胸片、腹部平片、腹部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡及全胃腸道鋇餐攝片等.少數(shù)病例診斷不明,給予腹腔鏡檢查或剖腹探查術(shù).對疑似結(jié)核者,給予試驗性抗癆治療2～3周.

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 for windows統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫,進行統(tǒng)計分析.

2 結(jié)果

2.1 血性腹水的病因分類

惡性腫瘤血性腹水與非惡性腫瘤血性腹水比較見表1,見表2.

2.2 腹水檢查

肉眼觀察均呈血性、洗肉水色或淡紅色.其中51例為滲出液,15例介于滲出液與漏出液之間.腹水中能檢測到癌細胞41例,占惡性血性腹水66.1%,未能檢測到癌細胞21例,占惡性血性腹水33.9%,均通過其他檢查確診為惡性血性腹水.非惡性血性腹水23例,占全部病例27.1%.8例結(jié)核性腹膜炎中,1例腹水找見抗酸桿菌,且腹水ADA:80 u/mL,2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡中,1例腹水中找見狼瘡細胞.

2.3 臨床表現(xiàn)

85例病人均有腹脹、納差、腹痛51例,發(fā)熱26例,體溫一般在37.5～39℃,貧血32例,體重減輕65例,雙下肢水腫19例,惡液質(zhì)34例,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大6例,腹部捫及腫塊11例.

3 討論

血性腹水惡性程度高,病因比較復雜,臨床表現(xiàn)一般均有腹脹、腹痛、納差,常規(guī)腹穿可證實腹水存在.該組資料顯示血性腹水病因以惡性腫瘤占首位,尤其是消化系統(tǒng)腫瘤,臨床表現(xiàn)也以腹脹、腹痛、納差等消化道癥狀明顯,與文獻報道一致[2].腹水中找癌細胞有確診意義,但多種原因會出現(xiàn)假陰性,該組惡性血性腹水中找見癌細胞44例(66.1%),未能找見癌細胞的惡性血性腹水需通過其他途徑診斷.該組資料表明腹水找癌細胞為一種簡單快捷的檢查手段,行多次腹穿與反復腹水檢查可提高陽性率.該組55歲以下血性腹水者27例,經(jīng)檢查確診為惡性腫瘤19例,占70.3%,說明中青年血性腹水仍以惡性腫瘤為主要病因.消化系腫瘤中以原發(fā)性肝癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌多見,惡性腫瘤浸潤腹膜血管、腸系膜血管致小血管糜爛,破裂出血,或腹膜轉(zhuǎn)移癌灶破裂出血引起血性腹水.原發(fā)性肝癌產(chǎn)生血性腹水的原因主要是肝癌結(jié)節(jié)破裂或肝血管內(nèi)癌栓阻塞[3-4].該組10例胃癌、8例結(jié)腸癌均通過胃鏡、結(jié)腸鏡檢查病理活檢確診,1例回盲部結(jié)腸癌通過剖腹探查病理確診,2例結(jié)核性腹膜炎通過腹腔鏡腹膜活檢確診,故對血性腹水患者在B超、CT、MRI等無創(chuàng)傷性檢查未能確診時,應用胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、手術(shù)探查等創(chuàng)傷性檢查有一定意義[5].

該組非惡性血性腹水23例,8例結(jié)核性腹膜炎中,5例為臨床綜合分析+實驗室檢查而臨床診斷,經(jīng)試驗性抗癆治療后腹水消失,2例經(jīng)腹腔鏡活檢確診,1例因腸梗阻手術(shù)病理診斷確診為腸結(jié)核致腹膜炎.3例急性出血壞死性胰腺炎并發(fā)性腹水,經(jīng)血清淀粉酶、腹部CT檢查得到證實.肝硬化病人由于凝血酶原時間延長、血小板減少引起血性腹水,該組3例.門靜脈血栓形成時,靜脈回流受阻,腸系膜及腸管淤血水腫,使血管和淋巴管內(nèi)液體外滲形成血性腹水[6],該組4例.由此可見,非惡性血性腹水病因多樣,機理也不盡相同.

綜上所述,血性腹水以惡性腫瘤為主,且消化系惡性腫瘤占首位,非癌性血性腹水以結(jié)核性腹膜炎較多見.但是,由于血性腹水的病因復雜多樣,在臨床上處理血性腹水時,思路要開闊,除要考慮本專業(yè)疾病外,還要考慮其他專業(yè)疾病,以免延誤診斷.

表1 85例血性腹水的病因分析[n(%)]

表2 惡性腫瘤性與非惡性腫瘤性血性腹水比較[n(%)]

[1]Haha EG,Riemman JF.Bloody ascites in digestive system[J].2001,21(1):12-14.

[2]王修齊,牛秀峰.血性腹水59例病因分析[J].診斷與治療雜志,2002,16(6):410.

[3]Caballerial PA.He Patocellular Carcinoma incirrhosis[J].Am castroerrterd,2001,96:1160-1162.

[4]Natangelo R,Monarca A.Bloody ascitic fluid[J].Am J Gastroenterology,2004,79(9):738.

[5]張安田.腹腔鏡檢查對腹膜病變的診斷價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(2):92-94.

[6]李玉才,張曉娟.良惡性腹水診斷方法的探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2002,2(12):1246-1247.