閆芳

遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,吉林遼源136200

兒童痙攣型腦性癱瘓具有很高的致殘率,如果患兒得不到及時(shí)有效的治療,會(huì)導(dǎo)致患兒的腦神經(jīng)細(xì)胞受到不可逆的損傷,對(duì)患兒日后的生活造成嚴(yán)重的影響.近年來(lái),神經(jīng)外科手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于兒童痙攣型腦性癱瘓的治療當(dāng)中,但術(shù)后并發(fā)癥以及運(yùn)動(dòng)功能障礙比較常見(jiàn).為探討兒童痙攣型腦性癱瘓的神經(jīng)外科治療效果,該院2010年4月-2011年4月采用神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療兒童痙攣型腦性癱瘓患兒88例,取得了滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例患兒中男性患兒59例,女性患兒29例;年齡2～15歲,平均(6.54±1.38)歲;根據(jù)患兒的腦性癱瘓類(lèi)型分為:22例為痙攣型,13例為手足徐動(dòng)型,9例為強(qiáng)直型,6例為共濟(jì)失調(diào)型,9例患者為震顫型,11例為肌張力低下型,18例為混和型;根據(jù)患兒的腦性癱瘓部位[1]分為:17例為單肢癱,10例為截癱,23例為偏癱,9例為雙側(cè)癱,6例為三肢癱,8例為四肢癱,15例為雙重性偏癱.其中16例患兒伴有聽(tīng)力異常,21例患兒伴有語(yǔ)言障礙.

1.2 方法

其中54例患兒給予選擇性周?chē)窠?jīng)縮窄術(shù)(SPN)進(jìn)行治療,其中31例患兒為多神經(jīng)干手術(shù),共61側(cè)肢體,23例患兒為單神經(jīng)干手術(shù),共35側(cè)肢體,54例患兒共計(jì)96側(cè)肢體,其中21例上肢,75側(cè)下肢;34例患兒給予選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)進(jìn)行治療,共計(jì)64側(cè)肢體,其中6例為頸胸段,共計(jì)12側(cè)肢體,28例為腰骶段,共計(jì)52側(cè)肢體.所有患兒均術(shù)后隨訪6～12個(gè)月.

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)患兒的肌張力、上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分.肌張力采用Ashworth法進(jìn)行評(píng)分;上肢運(yùn)動(dòng)功能采用ARAT法進(jìn)行評(píng)分;下肢運(yùn)動(dòng)功能從站立、行走、跑跳三個(gè)方面采用GMFM法進(jìn)行評(píng)分.分別于手術(shù)前以及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分.

患者評(píng)分改善率計(jì)算方法:(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)術(shù)前評(píng)分X100%.

2 結(jié)果

接受SPN手術(shù)的患兒,術(shù)后上、下肢的運(yùn)動(dòng)功能近期改善率為57.14%和69.33%,上、下肢的運(yùn)動(dòng)功能遠(yuǎn)期改善率為85.71%和76.00%,術(shù)后上、下肢的痙攣改善率為76.19%和86.67%;接受SPR手術(shù)的患兒,術(shù)后上、下肢的運(yùn)動(dòng)功能近期改善率為41.67%和73.08%,上、下肢的運(yùn)動(dòng)功能遠(yuǎn)期改善率為58.33%和80.77%,術(shù)后上、下肢的痙攣改善率為75.00%和92.31%.

表1 患兒手術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的改善情況[n(%)]

3 討論

兒童腦癱中最為常見(jiàn)的類(lèi)型為痙攣型腦癱,患兒的痙攣狀態(tài)在導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)功能以及姿勢(shì)發(fā)生嚴(yán)重障礙以外,還對(duì)患兒的康復(fù)治療造成了十分嚴(yán)重的影響.神經(jīng)外科采用手術(shù)治療,可以有效地緩解甚至消除患兒的痙攣狀態(tài),為康復(fù)治療創(chuàng)造有利條件,同時(shí)也為其治療創(chuàng)造了有利的條件.兒童痙攣型腦癱已經(jīng)基本廢棄了傳統(tǒng)的中樞術(shù)式神經(jīng)外科手術(shù)方法,目前臨床上比較常用的手術(shù)方式為周?chē)窠?jīng)手術(shù),主要包括:選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和選擇性周?chē)窠?jīng)縮窄術(shù).手術(shù)可以對(duì)患兒不同部位的亢進(jìn)的神經(jīng)反射回路進(jìn)行阻斷,從而達(dá)到降低患兒的肌張力,最終達(dá)到解除或消除痙攣的目的[1].

傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,效果不是十分理想,并且復(fù)發(fā)率較高.肉毒素注射治療可以取得一定的效果,為康復(fù)治療創(chuàng)造一定的治療時(shí)間,但治療后復(fù)發(fā)率較高;巴氯酚鞘內(nèi)泵注國(guó)外應(yīng)用較多,在中國(guó)尚不具備臨床應(yīng)用的條件;胎腦和嗅鞘細(xì)胞腦移植是新發(fā)展起來(lái)的治療方法,但具體療效尚不明確,仍然需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究[2].

肢體的運(yùn)動(dòng)功能以及姿勢(shì)的維持均需要足夠的肌力和適當(dāng)?shù)募埩?兒童痙攣型腦癱的發(fā)病機(jī)理是患兒的肌力不足導(dǎo)致肢體的癱瘓,同時(shí)患兒還存在肌張力過(guò)高的情況.因此,理想的治療目的是,在保存患兒原有的肌力基礎(chǔ)上,將多余的肌張力去除[3].

SPR在臨床上已經(jīng)應(yīng)用多年,可以有效的降低患兒的肌張力,為康復(fù)治療創(chuàng)造了良好的條件.手術(shù)成功的前題是要嚴(yán)格遵循"四項(xiàng)選擇"的要求:病例、脊神經(jīng)后根節(jié)段、各后根切斷比例、各后根切斷小束四項(xiàng)選擇.筆者認(rèn)為,手術(shù)中最為重要的部分是選擇需要切除的各后根小束,將引起患兒異常反射的后根小束進(jìn)行切斷,同時(shí)需要嚴(yán)格控制切斷的比例,防止因?yàn)榍谐^(guò)多而造成術(shù)后肌力不足[4].

SPN由SPR發(fā)展而來(lái),手術(shù)時(shí),將患兒的神經(jīng)外膜打開(kāi),然后對(duì)神經(jīng)束進(jìn)行刺激,根據(jù)閾值選擇性的將神經(jīng)束切斷.SPN手術(shù)過(guò)程患兒的創(chuàng)傷比較小,手術(shù)的安全性比較高,被越來(lái)越多的患兒家長(zhǎng)所接受.在下肢的手術(shù)過(guò)程中,適當(dāng)?shù)谋４婊純旱墓伤念^肌張力,對(duì)術(shù)后患兒的功能恢復(fù)和康復(fù)有很好的幫助,同時(shí)患兒可以首先將脛神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)進(jìn)行縮窄,然后給予康復(fù)治療,根據(jù)患兒的情況再對(duì)股神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)進(jìn)行縮窄,從而使得手術(shù)的安全性以及患兒的術(shù)后功能恢復(fù)均得到了明顯的提高.對(duì)于上肢痙攣的患兒,SPN可以有效的緩解患兒的痙攣狀態(tài),但由于支配手部肌肉的神經(jīng)比較復(fù)雜,因此SPN對(duì)手指痙攣的治療效果不佳[5].

該次研究中,采用SPN手術(shù)進(jìn)行治療的患者在運(yùn)動(dòng)功能的近期改善率、遠(yuǎn)期改善率以及運(yùn)動(dòng)痙攣改善率三個(gè)方面明顯優(yōu)于采用SPR手術(shù)治療的患者.該次研究表面,由SPR發(fā)展而來(lái)的SPN手術(shù)在治療神經(jīng)外科兒童痙攣型腦性癱瘓具有很好的效果,值得在臨床上推廣應(yīng)用.

綜上所述,兒童痙攣型腦性癱瘓采用神經(jīng)外科治療,具有十分確切的療效,術(shù)前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,選擇合適的手術(shù)方式,可以有效的提高患者的治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生.

[1]張黎,張繼武,于炎冰,等.改良選擇性腰骶段脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣狀態(tài)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(12):886-888.

[2]李巖峰,馬逸,李付勇,等.選擇性周?chē)窠?jīng)部分切斷術(shù)治療腦癱性肢體痙攣[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(12):889-890.

[3]馬凱,李勇杰,莊平,等.術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)在選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣型腦癱中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(12):894-897.

[4]劉臻.兒童痙攣型腦性癱瘓的神經(jīng)外科治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(6):236.

[5]王世杰,陳業(yè)濤,劉海生,等.兒童痙攣型腦性癱瘓的神經(jīng)外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(6):422-424.