韓春麗 劉 彤

（沈陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 沈陽 110031）

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是為參保群眾提供公共服務(wù)的機(jī)構(gòu)，雙方的大目標(biāo)完全一致。在貫徹醫(yī)保政策和管理規(guī)定上應(yīng)該相互配合，形成聯(lián)動格局，才能實(shí)現(xiàn)互利共贏。那么，怎樣才能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成聯(lián)動格局呢？沈陽醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系中，以共贏為出發(fā)點(diǎn)，以平等為原則，以溝通協(xié)調(diào)為紐帶，以醫(yī)院先贏為方略，得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動參與，使“三庫兩制一系統(tǒng)”的實(shí)施成為醫(yī)保與醫(yī)療合力攻關(guān)的樣板工程。

1 搭建雙方共享的管理平臺

建立“三庫兩制一系統(tǒng)”（三庫：病種編碼庫、藥品庫、醫(yī)用材料庫；兩制：醫(yī)保醫(yī)師備案管理制度、住院費(fèi)用指標(biāo)控制和評定制度；一系統(tǒng)：標(biāo)準(zhǔn)化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)）基礎(chǔ)管理體系，其目的是通過強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)建設(shè)，搭建數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和網(wǎng)上篩查平臺，完善系統(tǒng)監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的橫向監(jiān)控和對醫(yī)保醫(yī)師的縱向監(jiān)控。但是，在研發(fā)和設(shè)計(jì)這套信息化管理體系時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就同步確立了共享理念，使一套系統(tǒng)能助推醫(yī)保與醫(yī)院兩方的發(fā)展。

設(shè)計(jì)出來的“三庫兩制一系統(tǒng)”是醫(yī)院早就想建而一直未能如愿的信息化管理項(xiàng)目。談起這套管理體系的作用，醫(yī)院的管理者將其概括為三個“不可或缺”：一是為醫(yī)院及時(shí)獲取醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)信息，搭建了不可或缺的現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)平臺；二是為醫(yī)院控制醫(yī)療成本,規(guī)范經(jīng)營行為，提高衛(wèi)生資源使用效率提供了不可或缺的技術(shù)支撐載體；三是在醫(yī)院與市、省醫(yī)保和衛(wèi)生信息平臺等應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)聯(lián)動、協(xié)同運(yùn)作方面，是不可或缺的信息通道，有利于優(yōu)化醫(yī)療信息資源數(shù)據(jù)庫群，促進(jìn)醫(yī)院自身的制度化、智能化、精細(xì)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率和水平?？梢哉f，“三庫兩制一系統(tǒng)”的共享功能，成為醫(yī)院與醫(yī)保聯(lián)動的優(yōu)勢和動力。

2 編織雙方溝通協(xié)調(diào)的紐帶

沈陽醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立的平等原則、溝通協(xié)調(diào)的紐帶作用，在實(shí)施“三庫兩制一系統(tǒng)”中體現(xiàn)得淋漓盡致，其突出特點(diǎn)是“三結(jié)合”。

2.1 統(tǒng)一性與靈活性相結(jié)合?！叭龓臁睆慕◣斓竭\(yùn)行使用，始終遵循既定思路：既要適合醫(yī)保統(tǒng)一管理，又要便于醫(yī)院靈活使用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的換位思考和“三優(yōu)先”做法是平等原則的集中體現(xiàn)：在藥品庫、病種編碼庫上線運(yùn)行的全過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分考慮醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求兩個方面，優(yōu)先滿足醫(yī)院需求；在院端程序改造中，優(yōu)先保證醫(yī)院的正常工作，強(qiáng)調(diào)只能減輕醫(yī)院的工作量，而不能增加其工作量；實(shí)施中遇到問題時(shí)，虛心聽取院方的意見，優(yōu)先采納院方的合理化建議，充分發(fā)揮醫(yī)院的能動性。針對醫(yī)院端前臺程序與對照程序開發(fā)遇到的技術(shù)難題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過悉心分析，在盡可能減少院端程序改造的同時(shí)，幫助醫(yī)院解決了程序開發(fā)與系統(tǒng)對接的難題，既實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的順利對接，又保證了醫(yī)院正常工作。醫(yī)院的工作人員提到藥品庫程序改造時(shí)，普遍認(rèn)為有四大特點(diǎn)，即“四個一”：在歷次政策調(diào)整中，這次是程序改動最小的一次，技術(shù)含量最高的一次，管理升級最大的一次，醫(yī)院受益最多的一次。

2.2 分工與合作相結(jié)合。將目標(biāo)任務(wù)分解到醫(yī)院，以責(zé)任制的形式分工到醫(yī)保經(jīng)辦人員，并對每個階段的目標(biāo)提出時(shí)限要求；合作，是指實(shí)施過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一對一”的政策解釋和溝通協(xié)調(diào)，全市702家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)責(zé)掌握實(shí)施動態(tài)，現(xiàn)場解決遇到的問題。醫(yī)院把這種做法稱為“分工分出責(zé)任，合作形成合力”。

2.3 使用與管理相結(jié)合。在實(shí)施過程中，邊使用、邊改進(jìn)、邊完善，以點(diǎn)帶面，分步推進(jìn)。首先選擇有代表性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試運(yùn)行對象，待試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)入使用平穩(wěn)階段并取得初步效果后，將其作為“教學(xué)觀摩基地”，召開現(xiàn)場會，請?jiān)圏c(diǎn)醫(yī)院的工作人員擔(dān)任教員，向其他醫(yī)院介紹執(zhí)行心得和成效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評，使現(xiàn)場觀摩會起到了錦上添花的作用，有效推動了面上的實(shí)施。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織指導(dǎo)下，5家試點(diǎn)醫(yī)院從各角度介紹了實(shí)施特點(diǎn)和效果，發(fā)揮了典型帶動作用。這種方法被醫(yī)院稱為“醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)下的自己發(fā)動自己，自己激發(fā)自己”。在使用過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理與指導(dǎo)，定期將醫(yī)保政策規(guī)定、工作要求及時(shí)傳達(dá)到每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定期進(jìn)行費(fèi)用分析，對費(fèi)用增長突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行院長約談，共同探討合理控制費(fèi)用的措施；將“三庫”使用納入對醫(yī)保醫(yī)生的日常監(jiān)督、年終考核和協(xié)議管理中，考核標(biāo)準(zhǔn)為是否堅(jiān)持每天、每診療人次、每個處方必用。同時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際使用情況實(shí)行評分管理，量化考核。這些措施有效提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“三庫”的效益效率。2012年，全市醫(yī)保醫(yī)生使用“三庫”的人數(shù)為2.52萬人，使用率達(dá)到100%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“三庫”達(dá)到90分以上（優(yōu)秀）的有123家，占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的58%?！叭龓臁币殉蔀獒t(yī)院和醫(yī)生普遍使用的信息技術(shù)工具。

3 聯(lián)動成為共贏的基本途徑

“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系的實(shí)施，得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合，醫(yī)院自我管理意識明顯增強(qiáng)，醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)動成為和諧共贏的基本途徑。主要表現(xiàn)為“三提升”。

3.1 醫(yī)保經(jīng)辦管理水平明顯提升，管理方式由定性走向定量。通過“三庫”的量化信息支撐，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理。全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有702家，每家每日發(fā)生的門診、住院以及藥品、檢查、治療費(fèi)用等全部數(shù)據(jù)信息，均通過“三庫”掌控在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手中。醫(yī)保監(jiān)管由單純應(yīng)對違規(guī)的被動式監(jiān)管走向著眼于規(guī)范化、精確化的科學(xué)監(jiān)管，從定性監(jiān)管走向數(shù)字化、精細(xì)化的定量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了以詳實(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對話——約談院長、糾正違規(guī)、獎勵與懲戒，都是用數(shù)據(jù)說話，讓對方心悅誠服。2012年對89家違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了通報(bào)批評、限期整改等處罰，這幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒有怨言，而且當(dāng)作完善醫(yī)院管理、促進(jìn)自身建設(shè)的動力，今年以來均未發(fā)生違規(guī)問題。醫(yī)保與醫(yī)院的和諧共贏關(guān)系不斷深化。衛(wèi)生行政部門對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保信息審核監(jiān)控系統(tǒng)給予高度評價(jià)，認(rèn)為是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的有效手段。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平明顯提升，內(nèi)部管理不斷完善。隨著“三庫兩制一系統(tǒng)”的深入實(shí)施，不斷暴露出定點(diǎn)醫(yī)院日常管理存在的問題，極大地觸動了醫(yī)院管理層對內(nèi)部管理差距的反思，促使定點(diǎn)醫(yī)院創(chuàng)新管理措施，強(qiáng)化醫(yī)保工作：全市三級、二級醫(yī)院將醫(yī)保管理列為“一把手工程”，建立定期例會制度；在院內(nèi)網(wǎng)站開通“醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)頁”、創(chuàng)辦本院醫(yī)保報(bào)刊，定期公示醫(yī)保用藥信息及臨床科室排名等。其中，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)辦的《醫(yī)保月報(bào)》，在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2013年3月召開的通訊員座談會上深受全國各地代表的青睞，被爭搶一空；一級醫(yī)院普遍在科室設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管員，對網(wǎng)上篩查的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評價(jià)。

定點(diǎn)醫(yī)院普遍加大自身信息系統(tǒng)程序的改造力度，重新調(diào)整管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療費(fèi)用等三大節(jié)點(diǎn)的管理，實(shí)效突出。一是結(jié)算流程簡化，醫(yī)院申報(bào)材料及說明性材料大幅度減少，提高了結(jié)算效率，主要原因是用數(shù)字說話比用文字表述更簡煉明晰。二是完善的信息系統(tǒng)使網(wǎng)絡(luò)上傳的患者費(fèi)用明細(xì)更為準(zhǔn)確，大幅度減少了過去因系統(tǒng)不完善和人為原因引起的漏費(fèi)、錯費(fèi)。三是醫(yī)院藥品庫管理趨于規(guī)范。沈陽醫(yī)科大學(xué)一院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)原藥品庫在未與醫(yī)保新藥品庫對接前，藥品信息累計(jì)條數(shù)及應(yīng)用情況并無明確分類。醫(yī)保新藥品庫試運(yùn)行后，醫(yī)院清除了幾百條已經(jīng)作廢的藥品信息，藥品庫的維護(hù)走上規(guī)范化軌道。四是提高了科學(xué)決策水平?！叭龓臁北阌卺t(yī)院了解臨床患者、主治醫(yī)師以及該患者用藥、醫(yī)用材料使用、醫(yī)療費(fèi)用等全面信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支持。在軟硬件“雙提升”的促進(jìn)下，各級醫(yī)院呈現(xiàn)出醫(yī)保指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)、服務(wù)水平持續(xù)提升、醫(yī)保和醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。

3.3 醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比提升，患者負(fù)擔(dān)減輕。2011—2012年，沈陽市連續(xù)兩年參保患者全口徑和政策范圍內(nèi)自付比例穩(wěn)中有降，患者自付費(fèi)用有所減少。2010年，沈陽市參保職工住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)自付比例為23%，2011年下降到22%，2012年下降到21%，2012年次均住院費(fèi)用與2010年基本持平；全口徑自付比例從2010年的29%下降到2012年的28%；參保患者的自費(fèi)費(fèi)用有所減少，次均住院自付費(fèi)用由2010年的2631元下降到2012年的2525元，自費(fèi)比例由30%下降到28%。直觀地看，上述三項(xiàng)指標(biāo)下降幅度并不大，但這是管理內(nèi)涵的變化，說明“三庫兩制一系統(tǒng)”在提升醫(yī)院醫(yī)保管理精確化、精細(xì)化水平方面開始顯現(xiàn)技術(shù)依托作用，醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比開始止跌走高，參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足。

與此同時(shí)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施“三庫兩制一系統(tǒng)”，等于為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展競爭提供了起點(diǎn)公平、基礎(chǔ)公平、管理環(huán)境公平的起跑線，規(guī)范競爭、良性競爭的局面開始形成。醫(yī)院開始靠醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量謀求發(fā)展，不合理用藥、不合理檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象得到遏制。在醫(yī)療總費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占比有所下降，從2011年的46.1%下降到2012年的43%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益實(shí)現(xiàn)雙升。

[1]韓春麗，馬凝，劉彤.做強(qiáng)基礎(chǔ)管理提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控水平—沈陽市“三庫兩制一系統(tǒng)”管理體系效能分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,54(3):42-44.

[2]王東進(jìn).切實(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，加快健全全民醫(yī)保體系[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,44(5):10-13.

[3]宋京燕，景璽.以信息化手段開辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):23-25.

[4] 宋京燕.社會保險(xiǎn)信息化對醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,56(5):26-28.

[5]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.