何繼明 陽武軍 羅加亮

（廣州市醫(yī)保局 廣州 510600）

全民時代的社會醫(yī)療保險使得提升經辦能力成為迫切命題；國家剛性控制編制、不斷壓縮行政成本，又意味著財政投入到醫(yī)保經辦機構的營運資源不可能與業(yè)務量同步增長。在這樣的背景下，醫(yī)保經辦機構只有全面提升經辦能力和效率，方能不辱使命。

1 醫(yī)保經辦機構承擔的任務

廣州市醫(yī)保局和兩區(qū)兩市經辦機構按屬地化管理模式，承擔全市八區(qū)社會醫(yī)療保險經辦業(yè)務。同時還負責社會醫(yī)療保險參保人員的工傷保險、生育保險和失業(yè)保險醫(yī)療待遇的醫(yī)療費用審核業(yè)務。目前各險種服務量累計達到2077萬人次。其中，職工醫(yī)保517萬人次，居民醫(yī)保267萬人次，新農合212萬人次，工傷保險385萬人次，生育保險298萬人次，失業(yè)保險398萬人次。全市經辦人員412人，其中市醫(yī)保局編制332人。

2 經辦機構的管理體制和服務模式

2.1 實行兩級經辦機構一體化垂直管理

按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一系統(tǒng)、統(tǒng)一標準的經辦管理要求，建立一體化管理下的兩級經辦機構。市級經辦機構對八個區(qū)級經辦機構實行垂直管理，區(qū)級經辦機構按行政區(qū)域分片負責轄區(qū)內的醫(yī)保經辦事務，包括受理、審核、監(jiān)督；市級經辦機構承擔統(tǒng)籌管理職能，按險種設立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合、工傷保險、生育保險等5個業(yè)務板塊的職能部門；再按業(yè)務流程設置審核、結算、監(jiān)督、基金、信息、綜合等6個職能部門，實現(xiàn)全市社會保險醫(yī)療業(yè)務管理集中化、一體化。建立內部控制、內部審計組織體制和業(yè)務質量考核、定點醫(yī)藥機構監(jiān)督、數(shù)據運行分析防控體制等，提升經辦管理效能，控制內部風險和外部風險。

2.2 建立三級服務網絡和網格化的經辦服務

三級服務網絡，即以市、區(qū)（縣級市）兩級經辦機構為主體，以街道（鎮(zhèn)）社會保障服務中心為基層平臺，以定點醫(yī)藥機構、合作銀行為輔助的經辦服務體系。網格化的經辦服務，即在全市12個區(qū)（縣級市）醫(yī)保經辦機構設置160個對外服務窗口；依托基層社會保障中心、社區(qū)醫(yī)療機構，在165個街道（鎮(zhèn)）設置醫(yī)保服務網點，實現(xiàn)經辦服務下沉，形成“全方位、網格化、一站式”服務模式。強化統(tǒng)一的服務理念、服務環(huán)境、服務設施、服務標識，從機構設置、崗位配備、操作流程、經辦標準等方面進行規(guī)范，提高經辦服務效能。

3 經辦能力建設的三個著力點

3.1 建立業(yè)務調研和科研課題攻關團隊，提升創(chuàng)新能力

首先，把好人才入口關，新進人員按照公招公務員方式在全國范圍優(yōu)選對口專業(yè)人才。目前，市醫(yī)保局在編人員316人，平均年齡34歲。學歷學位結構:博士研究生、博士學位2人，78人碩士研究生畢業(yè)，88人獲得碩士學位，223人大學本科畢業(yè)，201人獲得學士學位；專業(yè)背景結構:140人有醫(yī)藥專業(yè)背景，85人有醫(yī)院臨床經驗，21人有法學專業(yè)背景，3人通過司法考試，財務專業(yè)35人，計算機技術專業(yè)14人，綜合類專業(yè)106人。專業(yè)職稱情況:高級職稱5人，中級職稱48人，初級職稱66人。

其次，加強在職繼續(xù)教育和培訓。全市實施“1+6+6”醫(yī)保人才培養(yǎng)模式，即加強管理型、專家型、復合型、經辦實用型、緊缺專業(yè)型、青年后備等6 類經辦人才隊伍培養(yǎng)；采取分級分類培訓、拓寬實踐平臺、創(chuàng)建信息平臺、師資隊伍建設、完善培訓激勵、建立人才評價選拔機制等6 項措施，打造一支知識結構、專業(yè)素養(yǎng)、管理能力、服務水平與醫(yī)保事業(yè)科學發(fā)展要求相適應的經辦隊伍。目前，復合型和經辦實用型人才已占到經辦人員總數(shù)的80%；管理型和專家型人才在5 大業(yè)務板塊和6個職能部門中均有AB角；緊缺專業(yè)型人才如精算師、醫(yī)師、藥師和法律專業(yè)人才等，已初具規(guī)模，在滿足預算管理、醫(yī)保監(jiān)管等現(xiàn)實需求的同時還擁有后備力量。經辦人才的專業(yè)結構日趨合理，服務水平提升。

第三，以解決問題為導向，建立業(yè)務調研組和科研課題組。經辦工作人員自愿申請入組，根據實際需要確定若干課題，依據個人對課題的興趣進行人員自由組合，組內自主推選課題帶頭人，局領導擔任課題組顧問，指導和支持研究活動，邀請學術機構的學者專家對課題組人員進行業(yè)務輔導。據統(tǒng)計，僅2010—2012年，自愿參加課題組研究的市醫(yī)保局經辦人員就達到80人次。課題組圍繞醫(yī)保管理中的難點，先后開展了廣州市醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療費用合理性審核機制的理論構建與應用研究、異地就醫(yī)監(jiān)督管理和特殊治療保障機制探討、惡性腫瘤門特化療相關政策回顧性分析等重點課題的調研和研究；圍繞管理體制機制創(chuàng)新，開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實施路徑、社會保險醫(yī)療監(jiān)管體系建設、醫(yī)療費用審核結算方式的創(chuàng)新完善等研究，提升了解決實際問題的能力和創(chuàng)新能力。例如，醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療費用合理性審核機制的研究，提出合理性必須堅持的“三個標準”：即堅持費用標準而不是病種標準；堅持分層保障而不是由基本醫(yī)保承擔無限責任；堅持責任分擔和特困救助相結合而不是免費醫(yī)療?！叭齻€標準”體現(xiàn)了保險原則，對當前正在開展的重特大疾病保障和救助機制的建立發(fā)揮了有效的導向作用。同時，課題研究活動的持續(xù)深入開展和廣泛參與，激發(fā)了經辦人員的學習熱情，直接促進了學習型組織、學習型社會的形成，課題研究變?yōu)閷W習的載體，學習又促進了課題研究，在學習與研究中實現(xiàn)了經辦能力的持續(xù)提升。

3.2 全面導入ISO9001 質量管理體系，強化標準化管理

2012年3月起正式啟動本局ISO9001 質量管理體系導入工作，目前已完成組織準備、體系診斷策劃、工作標準修訂等體系文件編定工作，并進入體系試運行階段，期間歷時14個月，共修訂工作標準13 大類，99個；同期，按照ISO9001：2008 國際標準認證要求，結合本局工作實際，編制《質量手冊》及《程序文件手冊》，共計66 項管理內容及18個程序文件，39萬字。

引入國際通行的先進質量管理體系，旨在強化標準化管理，實現(xiàn)三個目標，即三個“更加”：一是經辦管理目標更加明確，真正實現(xiàn)量化、細化，為落實目標奠定基礎；二是職責權限更加清晰，各部門的職責與權限在《質量手冊》中得到劃分，各個環(huán)節(jié)、各個崗位的職責與權限在管理制度和流程、規(guī)范、規(guī)程中得到明確，為每個工作人員各司其職、各盡其責提供了前提條件；三是過程控制更加嚴格，將克服以往重結果、輕過程而難以監(jiān)控的弊端，提升服務過程的規(guī)范運作水準和整體執(zhí)行力。

引入ISO9001 質量管理體系，用國際先進標準來規(guī)范和建設醫(yī)保經辦管理體系，是一項創(chuàng)新之舉，更是自我加壓，彰顯“醫(yī)保人”勇攀管理高峰的志氣和科學精神的有機統(tǒng)一。

3.3 強化內部控制，有效防范業(yè)務風險

內控與外控，內控起主導、決定作用。廣州醫(yī)保全面加強內部控制，建立起“審、防、控”三位一體的內控機制；按照“內控促業(yè)務，業(yè)務促管理，管理促服務”的思路，實現(xiàn)了“保障范圍統(tǒng)一、繳費標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一”的目標。經辦人員的依法照章辦事意識、崗位責任意識、歷史使命意識普遍增強。

首先，實現(xiàn)內部控制制度化。一是堅持集體決策制度。通過每周局長例會、局長辦公會、每月局務會、疑難案例討論會等方式，做到集體決策、規(guī)范決策、科學決策。局長帶頭執(zhí)行集體決策，領導班子成員成為執(zhí)行集體決策的模范。二是規(guī)范人力資源管理制度。對工作人員實施系統(tǒng)性的培訓、規(guī)范化的年度考核、公平性的獎懲制度。堅持關鍵崗位輪崗制度，每年安排一次，已成為經辦人員掌握復合型技能、防范崗位風險的有效機制。三是健全內部控制組織體系。成立內控工作領導小組，局長任組長，各部門負責人為組員，職能是加強對內控工作的領導和指導；建立20人的內控兼職專員隊伍，加強所在部門的內控學習、培訓及內控制度的監(jiān)督實施工作，實現(xiàn)可問責，可評定。四是每年制訂內控工作方案，提出目標和要求，形成有效的內部監(jiān)控機制。

其次，實現(xiàn)風險分析科學化。制定經辦業(yè)務風險等級評定辦法、風險點評估辦法，對各項經辦業(yè)務進行系統(tǒng)的風險評估分析，形成風險分析表，編制業(yè)務內控圖，明確風險環(huán)節(jié)、風險點和風險等級，并制定控制措施。同時，建立分級管理流程，使各個業(yè)務環(huán)節(jié)既獨立操作，又互相銜接和制約，并將日常審核、專家評審、疑難案例集體評審結合起來，形成常態(tài)化機制；制定應急管理機制，對新業(yè)務或大項目實施風險評估，制訂應急預案并開展演練，以防范風險；嚴格執(zhí)行基金財務管理制度，做好社保、稅務、財政三方的對賬工作，做到賬賬、賬證、賬表、賬據、賬實、財務賬與業(yè)務賬以及內外賬務相符。

第三，實現(xiàn)內部控制信息化。嚴格信息系統(tǒng)安全管理，為內控提供信息支撐。對醫(yī)?；饛娜肟诘街Ц秾嵤┤^程記錄，控制人為差錯機率，降低人為操作風險。建立與定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)實時聯(lián)網傳輸數(shù)據及審核監(jiān)控的Pj3 醫(yī)保信息系統(tǒng)；建立信息系統(tǒng)權限控制、安全校驗和業(yè)務抽查制度，按照醫(yī)保經辦業(yè)務規(guī)程設置經辦、復核、初審、復審、領導審簽等不同崗位，并設置不同權限，依據權限分配系統(tǒng)操作賬號；對信息系統(tǒng)參數(shù)、數(shù)據變動、數(shù)據結果等進行安全校驗和抽查，確保系統(tǒng)處理結果的正確性和合理性。通過建設科學的醫(yī)保信息系統(tǒng)，保障醫(yī)?；鹆鞯倪B續(xù)性和完整性，使每一筆基金支出有跡可循，并且通過系統(tǒng)處理使事項具有可復核性、追溯性、責任認定性，形成完善的責任追究鏈。

[1] 王東進.醫(yī)保管理體制千萬不要再折騰[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5):5-6.

[2] 蘇州市立足城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化打造經辦規(guī)范管理新模式[J].蘇州醫(yī)療保險研究,2012(5).

[3] 彭建國,汪弋.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理之道[J].中國醫(yī)療保險,2012,42(3):22-25.