楊澤宇

（蘭州大學政治與行政學院 蘭州 730000）

1 基本情況

承德市轄8 縣3 區(qū)，人口271萬，其中農(nóng)業(yè)人口占72%。到2012年底，260.7萬農(nóng)業(yè)人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率96%。2013年，各級財政為每個參合農(nóng)民補助280元，個人繳費60元，籌資總額每人合計340元。河北省衛(wèi)生廳確定2013年全省開展新農(nóng)合精細化管理年活動，政策范圍內(nèi)住院補償比達到75%，實際補償比例力爭達到60%，縣、鄉(xiāng)兩級住院補償比例達到60%和75%，最高支付限額達到9萬元。2012年底，全市有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)2452家。

2 監(jiān)管現(xiàn)狀

承德市對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管分為醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管和相關(guān)部門監(jiān)管。

2.1 自我監(jiān)管

定點醫(yī)療機構(gòu)的自我監(jiān)管主體是具備自我監(jiān)督管理能力的大型綜合醫(yī)院。監(jiān)管內(nèi)容與范圍主要有以下幾項：

2.1.1 入院基礎(chǔ)自我監(jiān)管。主要包括審查患者信息是否真實有效、電腦登記和信息平臺的錄入是否準確，建立患者登記表、開具新農(nóng)合專用診斷書等。如市中心醫(yī)院規(guī)定：新農(nóng)合患者入院時要預(yù)付住院押金。住院部在為新農(nóng)合患者辦理住院登記手續(xù)時，應(yīng)索要并審核其合作醫(yī)療證、身份證、轉(zhuǎn)診審批單，根據(jù)提供的信息，審查證件是否真實有效，是否與住院通知單和病例首頁相一致。醫(yī)院新農(nóng)合辦公室于患者入院后的第二個工作日到住院部抄寫前一日證件不齊全的住院患者信息資料，進行登記。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的具體措施為：患者入院時出示的相關(guān)證件由醫(yī)院備份；臨床主管醫(yī)生核對患者身份，嚴格執(zhí)行國家物價政策和醫(yī)療收費標準；設(shè)立新農(nóng)合專用診斷書，由新農(nóng)合辦公室統(tǒng)一保管；患者不得中途辦理結(jié)賬，特殊情況必須經(jīng)主管院長同意并在新農(nóng)合辦公室備案。

2.1.2 醫(yī)療項目自我監(jiān)管。為了規(guī)范醫(yī)療項目，在嚴格執(zhí)行河北省有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，可結(jié)合本醫(yī)院醫(yī)療條件進行規(guī)定。如承德市中心醫(yī)院規(guī)定：使用貴重藥品，進行CT 等大型檢查時，必須事先征得新農(nóng)合患者及其家屬同意，并在病歷上簽字。CT、MIR、冠脈造影陽性率要達到80%以上；控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，規(guī)定三級醫(yī)院﹤45%。

2.1.3 出院結(jié)算自我監(jiān)管。三級甲等醫(yī)院實行出院即報，即患者持相關(guān)憑證可在醫(yī)院出院窗口辦理報銷事宜，無需經(jīng)過縣區(qū)的新農(nóng)合管理中心。三級甲等醫(yī)院的新農(nóng)合辦公室與各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心、各級衛(wèi)生監(jiān)督部門建立了完善的網(wǎng)絡(luò)平臺?；颊咦≡浩陂g，其電子檔案在網(wǎng)絡(luò)平臺可以查閱，患者接受的各種治療及費用一目了然。醫(yī)院新農(nóng)合辦公室定期組織人力對網(wǎng)絡(luò)平臺及報銷憑證進行監(jiān)督抽查，并配合衛(wèi)生監(jiān)管部門做好普查工作?；颊叱鲈汉?，醫(yī)院對患者的資料進行整理審核，定期向各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心傳送出院即報資料。

2.2 外部監(jiān)管

外部監(jiān)管包括縣區(qū)新農(nóng)合管理中心對本縣區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期檢查，通過百分制考評對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價，根據(jù)得分多少確定為優(yōu)、良、一般、差四檔。對“差”的給予黃牌警告，通報批評，限期整改。限期整改后再次考核評價，仍為“差”的，取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格。通過多年持續(xù)的監(jiān)管和考評，定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)規(guī)范化水平逐步提高，優(yōu)良率持續(xù)上升，“差”的逐年減少，2012年僅有兩家鄉(xiāng)級民營定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)被取消定點資格。

規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，控制患者向高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，是區(qū)縣新農(nóng)合管理中心監(jiān)控的重點之一，提出2013年的轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。采取的措施主要是，對有轉(zhuǎn)診需求的患者，縣區(qū)管理中心聘請醫(yī)療專家進行會診，并開具轉(zhuǎn)診審批單進行逐級轉(zhuǎn)診。此舉因具有權(quán)威性和科學性，既保證了重病患者的轉(zhuǎn)診需求，又規(guī)范了就醫(yī)和轉(zhuǎn)診行為，醫(yī)、患、管三方都滿意。

3 兩點思考

3.1 監(jiān)控與政策宣傳有機結(jié)合

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)多次因?qū)φ呷狈α私舛鴮е碌尼t(yī)患矛盾。比較突出的還是轉(zhuǎn)診，盡管采取專家會診措施后有所緩解，但仍然是矛盾的多發(fā)點。當患者的轉(zhuǎn)診要求得不到滿足時，醫(yī)務(wù)人員又缺乏必要的政策解釋，容易產(chǎn)生誤會，進而上升為醫(yī)患矛盾和管理者與患者的矛盾。因此，亟待把監(jiān)管與政策宣傳結(jié)合起來，讓參合農(nóng)民知政策、懂政策、用政策規(guī)范自己的言行。農(nóng)民學習新農(nóng)合常識和政策的機會較少，其高度分散的特點又不適合組織集中學習，這就要求管理部門探索適合農(nóng)民的政策普及形式，如編印新農(nóng)合政策問答手冊，免費向農(nóng)民發(fā)放，方便其帶回家閱讀。管理部門還可以在定點醫(yī)院設(shè)立政策咨詢點，使之成為“政策課堂”，向就醫(yī)的農(nóng)民進行現(xiàn)場宣傳。據(jù)調(diào)查，96%的農(nóng)民只有看病時才關(guān)心政策，管理部門應(yīng)該抓住農(nóng)民就醫(yī)的時機，滿足他們的咨詢需求，提升宣傳效果。

3.2 內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)控有機結(jié)合

監(jiān)控，其著力點在于發(fā)現(xiàn)問題、糾正違規(guī)，規(guī)范行為。從這個意義上，僅有內(nèi)部監(jiān)控是不夠的，寄希望于定點醫(yī)療機構(gòu)主動揭露自身存在的大處方、大檢查等違規(guī)問題，在以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端還存在的情況下比較難，因此，外部監(jiān)控不可或缺。同時，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的使用效率，又離不開醫(yī)療機構(gòu)主動加強內(nèi)部管理和監(jiān)控。特別是在新農(nóng)合的信息化管理水平還不高和管理人員不足的情況下，尤其要發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)自我管理、自我監(jiān)控的積極性。當新農(nóng)合管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)形成同向發(fā)力的正能量時，監(jiān)管才能收到事半功倍的效果。從承德的情況看，三甲醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)控措施比較完善，其他醫(yī)療機構(gòu)還是個弱項，如何把弱項變?yōu)閺婍?，值得研究實現(xiàn)途徑。同時，對三甲醫(yī)院也不可因其有了自我監(jiān)控措施而忽視外部監(jiān)控。

[1] 河北省衛(wèi)生廳.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價指標（試行）(冀衛(wèi)農(nóng)基[2009]17號)[Z].2009.

[2] 承德市中心醫(yī)院.承德市中心醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）(承市醫(yī)字[2011]13號)[Z].2011.