曾華志 劉洪濤 葉敏濤 張玲 陶曙 溫文沛 黃冬生

·論 著 ·

護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)核性毀損肺手術(shù)患者健康教育效果的影響

曾華志 劉洪濤 葉敏濤 張玲 陶曙 溫文沛 黃冬生

目的 探討結(jié)核性毀損肺手術(shù)患者健康教育的方法。方法 抽取2010年6月至2013年3月我院住院的結(jié)核性毀損肺手術(shù)患者100例，以入院時(shí)間為序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。制定實(shí)驗(yàn)組手術(shù)護(hù)理路徑，根據(jù)患者的具體臨床癥狀表現(xiàn)及護(hù)理需求有計(jì)劃地進(jìn)行健康教育；對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行健康教育，對(duì)照評(píng)價(jià)兩組患者的健康教育效果。數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，知曉率差異比較用χ2檢驗(yàn)，健康行為得分差異比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前檢查知識(shí)4項(xiàng)（86.5%，173/200）、術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)6項(xiàng)（82.3%，247/300）、術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)3項(xiàng)（80.7%，121/150）、術(shù)后管道知識(shí)1項(xiàng)（82.0%，41/50）、飲食與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)1項(xiàng)（82.0%，41/50）、術(shù)后康復(fù)知識(shí)4項(xiàng)（82.0%，164/200）的知曉率均明顯高于對(duì)照組（分別為78.0%，156/200；58.7%，176/300；54.7%，82/150；56.0%，28/50；62.0%，31/50；57.0%，114/200）（χ2值分別為4.95、40.397、23.17、7.901、4.96、29.48，P值均＜0.05），而兩組疾病相關(guān)知識(shí)6項(xiàng)的知曉率（分別為74.7%，224/300；68.3%，205/300）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.953，P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的健康行為改變［分別為（11.34±1.17）分、（10.38±1.64）分］相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.13，P＜0.05）。結(jié)論 建立結(jié)核性毀損肺手術(shù)護(hù)理臨床路徑，能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供全面有效的?？浦笇?dǎo)，提高健康宣教效果，促進(jìn)手術(shù)患者早日康復(fù)。

結(jié)核，肺/外科學(xué)； 手術(shù)前護(hù)理； 手術(shù)后醫(yī)護(hù)； 健康教育

迄今為止結(jié)核病仍是人類嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。其中毀損肺作為難治的結(jié)核病傳染源，嚴(yán)重危害人們的身體健康。外科治療毀損肺是最有效的手段［2］，在外科治療中病情變化復(fù)雜，規(guī)范而有效的護(hù)理干預(yù)在支持患者順利手術(shù)，減輕痛苦，舒緩壓力，促進(jìn)康復(fù)等各方面顯示出突出成效，并對(duì)患者手術(shù)效果與術(shù)后生活質(zhì)量起著關(guān)鍵的作用。

資料和方法

一、臨床資料

抽取我院2010年6月至2013年3月結(jié)核性毀損肺手術(shù)患者100例，以入院時(shí)間為序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組50例，男38例，女12例；平均年齡（43.64±16.14）歲；文化程度小學(xué)至大學(xué)。實(shí)驗(yàn)組50例，男35例，女15例；平均年齡（39.18± 15.07）歲；文化程度小學(xué)至大學(xué)。兩組患者的性別、年齡及文化程度等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2=3.516、t=1.168、χ2=6.614，P值均＞0.05），其資料具有可比性。

二、研究方法

實(shí)驗(yàn)組制定手術(shù)護(hù)理路徑，根據(jù)患者的具體臨床癥狀表現(xiàn)以及護(hù)理需求更改計(jì)劃表，完全針對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育；對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理及健康教育。術(shù)后1周對(duì)兩組患者進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)。

（一）建立結(jié)核性毀損肺手術(shù)護(hù)理路徑

以患者遵醫(yī)囑用藥、呼吸道管理、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、社會(huì)照顧、心理調(diào)適以及病情觀察、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等為重點(diǎn)，制定結(jié)核性毀損肺手術(shù)護(hù)理路徑，從對(duì)患者實(shí)施全程健康教育和對(duì)家屬進(jìn)行心理健康指導(dǎo)為出發(fā)點(diǎn)，建立患者健康教育的路徑圖。（1）入院當(dāng)天行住院環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生護(hù)士介紹，進(jìn)行遵醫(yī)用藥、戒煙、呼吸道排痰意義講解；（2）住院第2～6天，進(jìn)行有效的咳嗽、咯痰訓(xùn)練，指導(dǎo)患者呼吸功能、體能鍛煉，觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，給予營(yíng)養(yǎng)食譜，了解患者的心理變化和需求，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，各種檢查的指導(dǎo)；（3）住院第7天（手術(shù)前1天），協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成手術(shù)室術(shù)前訪視，了解患者焦慮程度，進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)患者床上大小便及活動(dòng)，指導(dǎo)家屬手術(shù)的配合；（4）住院第8天（手術(shù)當(dāng)天），執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，安撫家屬及安排術(shù)后探視，術(shù)后密切觀察生命體征、神志、出血量、疼痛程度；鼓勵(lì)、協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽、咯痰；（5）住院第9天（術(shù)后第1天），觀察患者生命體征、胸腔引流液性質(zhì)及顏色、量，觀察呼吸及痰液情況；生命體征平穩(wěn)，可協(xié)助患者下床進(jìn)行床邊站立，指導(dǎo)深呼吸鍛煉及術(shù)側(cè)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，觀察患者疼痛情況，指導(dǎo)放松技巧，觀察患者睡眠質(zhì)量；予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；（6）住院第10天（術(shù)后第2天），根據(jù)患者情況逐漸增加活動(dòng)量，可協(xié)助患者下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，協(xié)助手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)深呼吸鍛煉；觀察呼吸及痰液情況；注意胸腔引流液的性質(zhì)與量；觀察生命體征；觀察患者疼痛情況，觀察患者睡眠質(zhì)量，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛安眠藥物；予清淡營(yíng)養(yǎng)半流質(zhì)飲食；（7）住院第11～15天（術(shù)后第3～7天），協(xié)助醫(yī)師拔除胸腔引流管，觀察患者不良反應(yīng)；根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈咳嗽，發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)變體位時(shí)出現(xiàn)嗆咳或咯出藍(lán)色痰液立即報(bào)告醫(yī)生；予清淡營(yíng)養(yǎng)普食；（8）住院第16天至出院當(dāng)天（術(shù)后第8天至出院當(dāng)天），觀察患者傷口情況，觀察呼吸及咳嗽、咯痰情況，注意有無(wú)支氣管胸膜瘺或胸腔感染發(fā)生的征象，觀察體溫變化；觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)飲食；了解患者的心理變化和需求，進(jìn)行心理護(hù)理；遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù)，囑定期門(mén)診復(fù)查；指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥、個(gè)人、家庭衛(wèi)生維護(hù)、返院追蹤治療癥狀；出院2周內(nèi)責(zé)任護(hù)士電話回訪，解答患者提出的問(wèn)題，健康指導(dǎo)。

（二）建立健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定健康教育評(píng)價(jià)考核表

具體見(jiàn)表1。

（三）對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容包括如何評(píng)估患者情況正確實(shí)施與修訂路徑，以及如何進(jìn)行健康教育評(píng)價(jià)等。

三、效果評(píng)價(jià)

（一）健康教育知識(shí)知曉率

健康教育知識(shí)知曉率主要采用自行設(shè)計(jì)的《健康教育效果測(cè)定評(píng)價(jià)考核表》進(jìn)行評(píng)定，包括疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食、鎮(zhèn)痛、管道留置、術(shù)后康復(fù)知識(shí)等7個(gè)方面。

（二）健康行為改變

對(duì)于患者的健康行為改變主要參照健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從表達(dá)自我感受、對(duì)疾病康復(fù)信心、治療護(hù)理依從性3個(gè)方面評(píng)價(jià)患者健康行為改變。不同評(píng)價(jià)等級(jí)的賦分為：積極4分、比較積極3分，不夠積極2分，不積極1分。其得分越高，說(shuō)明健康行為改變?cè)胶谩?/p>

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)推斷采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 健康教育效果測(cè)定評(píng)價(jià)考核表

結(jié) 果

一、兩組患者健康教育知識(shí)知曉率比較

實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前檢查知識(shí)4項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)6項(xiàng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)3項(xiàng)、術(shù)后管道知識(shí)、飲食與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)4項(xiàng)的知曉率均明顯高于對(duì)照組（P值均＜0.05），而兩組疾病相關(guān)知識(shí)6項(xiàng)的知曉率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），反映了通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者在術(shù)前檢查知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)、術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)、術(shù)后管道知識(shí)、飲食與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)的掌握有明顯提高（表2）。

表2 各類健康教育知識(shí)項(xiàng)目?jī)山M知曉率的比較［頻數(shù)，率（%）］

二、兩組患者健康行為改變情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，前者較后者在健康行為改變、表達(dá)自我感受、對(duì)疾病康復(fù)信心、治療護(hù)理依從性等4個(gè)方面均取得明顯效果（P值均＜0.05），反映了通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者能夠較好地表達(dá)自我感受，增加對(duì)疾病康復(fù)的信心，積極配合治療護(hù)理的實(shí)施（表3）。

表3 各評(píng)價(jià)項(xiàng)目及健康行為改變得分情況在兩組中的比較（分±s）

表3 各評(píng)價(jià)項(xiàng)目及健康行為改變得分情況在兩組中的比較（分±s）

注 積極賦值4分，比較積極賦值3分，不夠積極賦值2分，不積極賦值1分

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討 論

結(jié)核性毀損肺治療是難題［3］。肺結(jié)核發(fā)展到毀損肺階段，病情相對(duì)較重，內(nèi)科保守治療效果差，復(fù)發(fā)率和死亡率均較高［4］。手術(shù)仍然是治療結(jié)核性毀損肺的一個(gè)重要手段，但其手術(shù)治療難度大，大部分毀損肺粘連嚴(yán)重，分離創(chuàng)面廣，術(shù)中、術(shù)后出血多，容易導(dǎo)致血容量不足、心力衰竭；呼吸衰竭也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺發(fā)生率達(dá)5%～10%［5］。因此，毀損肺手術(shù)除了嚴(yán)格外科手術(shù)指征、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前抗結(jié)核治療、充足術(shù)前準(zhǔn)備和仔細(xì)術(shù)中操作外，必須給予完善的圍手術(shù)期護(hù)理，以及患者的積極配合，才能達(dá)到較高的成功率，取得較好的療效［6］。術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，心理調(diào)適，有效咳嗽、呼吸功能鍛煉的掌握等都是手術(shù)應(yīng)激的關(guān)鍵點(diǎn)；術(shù)后應(yīng)對(duì)疼痛，早期、主動(dòng)配合有效咳嗽、功能鍛煉等是提高手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。從表2中顯示，護(hù)士在不同的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)給予患者適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，能夠讓患者容易接受和正確掌握而取得明顯效果?；颊邔?duì)于手術(shù)治療關(guān)注更多的是手術(shù)應(yīng)激的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于一般的疾病知識(shí)關(guān)注度相對(duì)減少，故兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

毀損肺患者與其他手術(shù)患者不同，他們由于長(zhǎng)期結(jié)核病內(nèi)科治療無(wú)效，身體素質(zhì)很差，承受手術(shù)的體能較弱，對(duì)于手術(shù)效果的憂慮較重，大部分患者經(jīng)濟(jì)承受能力亦比較差［7］，他們非常需要外科治療時(shí)護(hù)士能提供更加完整、標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)的身心照顧過(guò)程。筆者以循證護(hù)理及患者需求為基礎(chǔ)，以臨床護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方案和流程，關(guān)注護(hù)理操作的介入時(shí)間、效果和效率，完善結(jié)核性毀損肺肺葉切除手術(shù)的全程護(hù)理路徑。在實(shí)施護(hù)理路徑過(guò)程中，根據(jù)患者的具體臨床癥狀表現(xiàn)以及護(hù)理需求調(diào)整護(hù)理計(jì)劃表，完全針對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理及健康教育［8］。實(shí)驗(yàn)組患者在圍手術(shù)期中感受到護(hù)理人員實(shí)效的指導(dǎo)和支持，增加了對(duì)疾病的認(rèn)知及治療護(hù)理的依從性，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極樂(lè)觀面對(duì)手術(shù)，從而促進(jìn)手術(shù)的治療效果和生活質(zhì)量的提高。

結(jié)核性毀損肺圍手術(shù)期，患者病情變化復(fù)雜，護(hù)士在支持和幫助患者順利承受手術(shù)打擊，減輕手術(shù)痛苦，舒緩心理壓力，促進(jìn)康復(fù)等各方面發(fā)揮著重要作用。但是目前毀損肺手術(shù)護(hù)理上仍局限于護(hù)士個(gè)人能力，沿用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和模式，在護(hù)理專業(yè)能力培訓(xùn)和發(fā)展方面還有待提高。由于護(hù)士的能力與入職年限的不同，在專科護(hù)理知識(shí)方面參差不齊，直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的不一樣。經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)深厚的護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求和病情變化，及時(shí)處理，落實(shí)護(hù)理指導(dǎo)收到較好效果；而經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士可能不會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的征兆，而加重手術(shù)的危險(xiǎn)［9］。因此，結(jié)核性毀損肺手術(shù)患者的護(hù)理活動(dòng)極其需要一個(gè)具體、規(guī)范、科學(xué)管理的護(hù)理路徑作為指引，為護(hù)理人員提供全面有效的?？浦笇?dǎo)，融合現(xiàn)有的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人性化觀念，體現(xiàn)關(guān)注個(gè)體感受的護(hù)理精神，彌補(bǔ)少數(shù)護(hù)士因年資短、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足而造成的低效性教育現(xiàn)象［9］，以提升整體的護(hù)理照顧效果。

綜上所述，建立結(jié)核性毀損肺手術(shù)護(hù)理路徑，能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供全面有效的?？茖I(yè)指導(dǎo)，并掌握對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及健康教育效果的有效評(píng)估，及時(shí)給予患者正確的支持，提高手術(shù)治療效果，幫助患者盡快康復(fù)。

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Effect of nursing intervention on health education in patients with tuberculous destroyed lung who received surgery

ZENG Hua-zhi，LIU Hong-tao，YE Min-tao，ZHANG Ling，TAO Shu，WEN Wen-pei，HUANG Dong-sheng. Nursing Department，Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

WEN Wen-pei，Email：wwp-yb@126.com

Objective To explore the methods of health education in patients with tuberculous destroyed lung who received surgery.Methods One hundred patients with tuberculous destroyed lung who received surgery in our hospital from June 2010 to March 2013 were randomly divided into experimental group and control group according to admission time.We designed nursing clinical pathway for the experimental group.Fifty patients in the experimental group received health education by clinical pathway according to the patient’s specific clinical symptoms and care needs，and the patients in control group received routine care health education.The effects of health education in 2 groups were compared.SPSS 11.0 software was used for data analysis，χ2test was applied to compare the difference of awareness rate and t test was applied to compare the difference of score of health behavior.P＜0.05 was set for statistical difference.Results The awareness rates of patients in experimental group on 4 preoperative examination knowledge points（86.5%，173/200），6 preoperative preparation knowledge points（82.3%，247/300），3 postoperative analgesia knowledge points（80.7%，121/150），1 postoperative pipeline manage knowledge point （82.0%，41/50），1 knowledge point（82.0%，41/50）on diet and nutrition and 4 postoperative rehabilitation knowledge points（82.0%，164/200）were significantly higher than the control group（78.0%，156/200；58.7%，176/300；54.7%，82/150；56.0%，28/50；62.0%，31/50；57.0%，114/200 respectively）（χ2values were 4.95，40.397，23.17，7.901，4.96 and 29.48 respectively，P＜0.05）.And there was no significant difference of disease-related knowledge awareness between 2 groups（χ2=2.953，P＞0.05）.There were more changes in health behavior in experimental group than control group［（11.34±1.17）vs（10.38±1.64）］（t=4.13，P＜0.05）.Conclusion Establishing nursing clinical pathway for patients with tuberculous destroyed lung who received surgery can provide comprehensive and effective professional guidance for nurses，improve the effect of health education and help patients recover quickly.

Tuberculosis，pulmonary/surgery； Preoperative care； Postoperative care； Health education

2013-06-06）

（本文編輯：薛愛(ài)華）

510095廣州市胸科醫(yī)院護(hù)理部（曾華志、張玲），外科（劉洪濤、葉敏濤），醫(yī)務(wù)科（陶曙、溫文沛、黃冬生）

溫文沛，Email：wwp-yb@126.com