管紅云 楊應(yīng)周 譚衛(wèi)國(guó) 吳清芳 車曉玲

·論 著 ·

深圳市流動(dòng)人口肺結(jié)核耐藥情況及相關(guān)因素分析

管紅云 楊應(yīng)周 譚衛(wèi)國(guó) 吳清芳 車曉玲

目的 了解深圳市流動(dòng)人口肺結(jié)核耐藥情況及主要影響因素，為完善流動(dòng)人口結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。方法 將深圳市2010年確診登記的682例流動(dòng)人口痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者（初治595例，復(fù)治87例）作為研究對(duì)象，進(jìn)行菌種鑒定和4種一線抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)；并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查收集相關(guān)信息，采取logistic回歸分析獲得流動(dòng)人口肺結(jié)核患者耐藥的主要影響因素。結(jié)果 682例結(jié)核分枝桿菌感染的流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中，總耐藥率為17.74%（121/682），其中初治耐藥率15.29%（91/595），復(fù)治耐藥率34.48%（30/87）；耐多藥率為5.87%（40/682），其中初治耐多藥率4.20%（25/595），復(fù)治耐多藥率17.24%（15/87）；單耐藥率為9.24% （63/682）；多耐藥率為2.64%（18/682）。4種藥物的耐藥率順位依次是鏈霉素、異煙肼、利福平和乙胺丁醇。復(fù)治患者的耐藥率顯著高于初治患者（χ2=19.15，P＜0.01）。多因素logistic回歸分析顯示，女性（OR=1.623，95%CI= 1.023～2.598，P＜0.05）、復(fù)治患者（OR=3.648，95%CI=2.133～6.237，P＜0.01）和有中斷治療史的患者（OR= 2.847，95%CI=1.718～4.718，P＜0.01）與耐藥性之間存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 深圳市流動(dòng)人口肺結(jié)核總體耐藥率和耐多藥率相對(duì)較高，女性、復(fù)治化療史和初治中斷治療是流動(dòng)人口耐藥肺結(jié)核的主要影響因素。

結(jié)核，肺； 抗藥性，細(xì)菌； 居住流動(dòng)性； 深圳市

目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的大規(guī)模人口流動(dòng)是導(dǎo)致結(jié)核病疫情下降緩慢的重要原因。2010年第6次人口普查顯示，深圳市常住人口1035.79萬(wàn)，其中77%是非戶籍人口［1］。流動(dòng)人口具有流動(dòng)性強(qiáng)，結(jié)核病患病率高和患病后治療管理困難等特點(diǎn)［2］。我市實(shí)驗(yàn)室確診的耐多藥結(jié)核病患者中，流動(dòng)人口高達(dá)90%以上，可見(jiàn)我市耐藥結(jié)核病疫情的控制主要取決于流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病疫情的控制。鑒于此，筆者以2010年深圳市耐藥監(jiān)測(cè)資料為基礎(chǔ)，對(duì)深圳市流動(dòng)人口肺結(jié)核耐藥情況及主要影響因素進(jìn)行分析，為完善流動(dòng)人口結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

2010年深圳市結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)資料和問(wèn)卷調(diào)查信息資料。

二、研究對(duì)象

2010年深圳市各區(qū)慢性病防治院確診登記的796例流動(dòng)人口（非深圳戶籍人口）涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，其中痰培養(yǎng)陽(yáng)性693例（87.06%），培養(yǎng)陰性95例（11.93%），污染8例（1.01%）。對(duì)693例痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，3例發(fā)生污染；其余690例經(jīng)菌株鑒定，682例（98.84%）為結(jié)核分枝桿菌，8例（1.16%）為非結(jié)核分枝桿菌。因此，本研究最終獲得結(jié)核分枝桿菌菌株者682例。

682例研究對(duì)象中，男性399例（占58.50%），女性283例（占41.50%）；平均年齡（30.73±9.86）歲。40歲以下557例（占81.67%），40歲及以上125例（占18.33%）；漢族631例（占92.52%），其他民族51例（占7.48%）；外來(lái)務(wù)工人員377例（占55.28%），待業(yè)和（或）下崗人員91例（占13.34%），其他214例（占31.38%）；未婚284例（占41.64%），已婚386例（占56.60%），其他12例（占1.76%）；初治595例（占87.24%），復(fù)治87例（占12.76%）；521例（占76.39%）在深圳居住時(shí)間超過(guò)1年，161例（占23.61%）在深圳居住時(shí)間不足1年；自費(fèi)治療患者575例（占84.31%），有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者107例（占15.69%）。

三、研究方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：深圳市各區(qū)慢性病防治院進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌株每周由專人專車送達(dá)深圳市慢性病防治中心，進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定方法按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行，藥物敏感性試驗(yàn)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》推薦的比例法，選擇治療前首次分離培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

2.問(wèn)卷調(diào)查：采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)全部研究對(duì)象按擬定的耐藥監(jiān)測(cè)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、民族、職業(yè)、是否外來(lái)勞務(wù)工、婚姻、文化程度、在深圳居住時(shí)間、醫(yī)療保險(xiǎn)、治療史、既往病史、治療經(jīng)過(guò)等。調(diào)查人員接受集中培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查完成后，質(zhì)控人員及時(shí)進(jìn)行復(fù)核。

3.質(zhì)量控制：實(shí)驗(yàn)室按照WHO、IUATLD《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》進(jìn)行室內(nèi)和室間質(zhì)控，問(wèn)卷調(diào)查資料和藥物敏感性試驗(yàn)資料由專人進(jìn)行雙錄入，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)和邏輯核查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分類變量的組間比較采取χ2檢驗(yàn)，將單因素分析篩選得到的有意義變量引入非條件logistic回歸模型（后退逐步法）進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、耐藥類型

682例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的總耐藥率為17.74% （121/682），其中初治耐藥率15.29%（91/595），復(fù)治耐藥率34.48%（30/87）；耐多藥率為5.87% （40/682），其中初治耐多藥率4.20%（25/595），復(fù)治耐多藥率17.24%（15/87）；單耐藥率為9.24% （63/682），其中初治單耐藥率8.57%（51/595），復(fù)治單耐藥率13.79%（12/87）；多耐藥率為2.64% （18/682），其中初治多耐藥率2.52%（15/595），復(fù)治多耐藥率3.45%（3/87）。4種藥物的耐藥率順位依次是鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇（表1）。

二、耐藥單因素分析

將各相關(guān)因素與耐藥性進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：女性的總耐藥率（24.73%）明顯高于男性（12.78%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩者的耐多藥率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30～歲年齡組的耐藥率和耐多藥率最高，不同年齡組的耐藥率和耐多藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外來(lái)勞務(wù)工者的耐多藥率明顯高于非外來(lái)勞務(wù)工者（P＜0.05），但兩者之間的總耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)治患者的耐藥率和耐多藥率均顯著高于初治患者（P＜0.01）；有中斷治療史的患者耐藥率和耐多藥率均顯著高于無(wú)中斷治療史的患者（P＜0.05）。相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

三、耐藥多因素分析

以患者是否耐藥為應(yīng)變量，以性別、年齡、是否外來(lái)勞務(wù)工、在深圳居住時(shí)間、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、治療史和中斷治療史等進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。由于部分變量間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，采用逐步后退法篩選影響因素。結(jié)果顯示，女性（OR=1.623，95%CI=1.023～2.598，P＜0.05）、復(fù)治化療史（OR=3.648，95%CI=2.133～6.237，P＜0.01）和有中斷治療史的患者（OR= 2.847，95%CI=1.718～4.718，P＜0.01）與耐藥性之間存在相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明女性、復(fù)治化療史和初治中斷治療是耐藥的主要影響因素（表3）。

表1 流動(dòng)人口初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況

表2 流動(dòng)人口肺結(jié)核耐藥相關(guān)因素分析比較

續(xù)表2

表3 流動(dòng)人口肺結(jié)核患者耐藥影響因素的多因素分析

討 論

結(jié)核病是當(dāng)前僅次于HIV感染和（或）AIDS的第二大危及人類生命的殺手，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)使得結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)更為嚴(yán)峻。流動(dòng)人口和移民問(wèn)題常與耐藥肺結(jié)核相關(guān)，由于來(lái)自低收入國(guó)家移民的大量涌入，一些發(fā)達(dá)國(guó)家也出現(xiàn)了耐藥結(jié)核病近期傳播上升的趨勢(shì)［3］。

本研究結(jié)果顯示，深圳市流動(dòng)人口肺結(jié)核總耐藥率達(dá)到17.74%，耐多藥率為5.87%，明顯低于全國(guó)基線調(diào)查結(jié)果（總耐藥率為37.79%，總耐多藥率8.32%）［4］，但耐多藥率仍然高于全球平均水平［5］（耐多藥率5.3%）。深圳市流動(dòng)人口與戶籍人口之間的耐藥率基本接近，但流動(dòng)人口的耐多藥率明顯高于戶籍人口［6］。深圳市流動(dòng)人口耐藥率和耐多藥率接近 上 海市［7-8］，但 明 顯 低 于 寧 波 市［9］和濱 州市［10］。一旦流動(dòng)人口患耐藥結(jié)核病，由于其流動(dòng)性大、管理困難，容易導(dǎo)致治療不徹底，更增加了耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株傳播的機(jī)會(huì)，因此流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病是我市耐藥結(jié)核病控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

我市流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的平均年齡30.73歲，40歲以下的比例高達(dá)81.67%（557/682），實(shí)驗(yàn)室確診耐藥的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者中，40歲以下的比例達(dá)到85.12%（103/121），可見(jiàn)流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病主要侵襲對(duì)象是流動(dòng)人口中的勞動(dòng)力人群，與范永德等［11］研究結(jié)果基本一致。另外，68.62% （468/682）的流動(dòng)人口患者的職業(yè)是外來(lái)務(wù)工人員或待業(yè)或下崗人員，外來(lái)務(wù)工人員患者的耐多藥率明顯高于非外來(lái)勞務(wù)工人員患者，這部分人在確診耐藥肺結(jié)核后，往往面臨著失業(yè)、喪失經(jīng)濟(jì)來(lái)源的窘境，即使繼續(xù)工作，也因收入低而無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)達(dá)2年的治療，嚴(yán)重影響了治療效果。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口患者的年齡、性別與耐藥之間存在一些相關(guān)性，與相關(guān)報(bào)道一致［4，11-12］。我市流動(dòng)人口耐藥患者中，女性的總耐藥率（24.73%）明顯高于男性（12.78%），多因素分析顯示，女性是耐藥結(jié)核病的影響因素之一，與全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查一致［4］。究其原因，可能與女性經(jīng)濟(jì)地位、患病后的就診條件有關(guān)［13］；30～歲年齡組的耐藥率和耐多藥率最高，不同年齡組的耐藥率和耐多藥率差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李輝等［14］報(bào)道的＜20歲和≥40歲2個(gè)年齡段涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率較高不一致。

多因素分析顯示，復(fù)治患者的耐藥率和耐多藥率均顯著高于初治患者，復(fù)治患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性是初治患者的3.648倍；有中斷治療史的患者耐藥率和耐多藥率均顯著高于無(wú)中斷治療史的患者，有中斷治療史者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性是無(wú)中斷治療史患者的2.847倍，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［15-17］一致，說(shuō)明我市流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作中的化療質(zhì)量、督導(dǎo)管理、患者治療依從性、是否存在中斷治療等方面還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

復(fù)治肺結(jié)核患者對(duì)異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素的耐藥率分別達(dá)到了24.14%、18.39%、6.90%和19.54%。我國(guó)目前推行的復(fù)治肺結(jié)核的化療方案也正好包括上述4種一線抗結(jié)核藥物，如此高的耐藥率嚴(yán)重影響了復(fù)治肺結(jié)核的化療效果，也是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病的重要原因之一，因此建議加強(qiáng)新藥研發(fā)和臨床研究，進(jìn)一步優(yōu)化復(fù)治肺結(jié)核的化療方案。

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Prevalence and risk factors of drug-resistant tuberculosis among floating population in Shenzhen

GUAN Hong-yun，YANG Ying-zhou，TAN Wei-guo，WU Qing-fang，CHE Xiao-ling. Shenzhen Center for Chronic Disease Control，Shenzhen 518020，China

YANG Ying-zhou，Email：szyyz@china.com

Objective To understand the prevalence and risk factors of drug resistant tuberculosis among floating population in Shenzhen，and provide scientific evidence for TB control.Methods Six hundred and eighty two cases of the sputum culture positive tuberculosis registered in 2010 among floating population were enrolled，the number of the initial patients and retreatment patients was 595 and 87 respectively.Species identification and drug sensitivity tests were performed，basic information were collected by questionnaire survey，multivariable logistic regression analysis was performed to determine the relevance between risk factors and drug resistance.Results Among the 682 patients enrolled in the study，the overall drug resistance rate was 17.74%（121/682），the rates of initial and acquired drug resistance were 15.29%（91/595）and 34.48%（30/87）respectively；the overall multidrugresistance rates were 5.87%（40/682），4.20%（25/595）and 17.24%（15/87）for initial and acquired multidrug-resistance respectively；the rate of the resistance to any single drug was 9.24%（63/682）；and the rate of resistance to one or more anti-tuberculosis drugs was 2.64%（18/682）.The highest drug resistance rate was from S，followed with H，R and E.The drug resistance rate of retreatment patients was significantly higher than that of the initial patients（χ2=19.15，P＜0.01）.Multivariate analysis showed that women（OR=1.623，95%CI=1.023-2.598，P＜0.05），retreatment pulmonary tuberculosis（OR=3.648，95%CI=2.133-6.237，P＜0.01）and treatment interruption（OR=2.847，95%CI=1.718-4.718，P＜0.01）were significantly correlated to the drug resistance. Conclusion The prevalence of drug resistance tuberculosis among floating population in Shenzhen was relatively high.Women，retreatment pulmonary tuberculosis and treatment interruption were the main influencing factors associated with drug resistance.

Tuberculosis，pulmonary； Drug resistance，bacterial； Residential mobility； Shenzhen city

2013-06-06）

（本文編輯：薛愛(ài)華）

“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)（2012ZX10004903）；深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201203112）

518020深圳市慢性病防治中心

楊應(yīng)周，Email：szyyz@china.com