耿夢(mèng)杰 宋渝丹 趙飛 郭暉 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何廣學(xué)

·論 著 ·

國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制現(xiàn)狀的比較研究

耿夢(mèng)杰 宋渝丹 趙飛 郭暉 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何廣學(xué)

目的 了解中國(guó)和其他國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀，以及醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染和患病情況，吸取國(guó)外結(jié)核感染控制經(jīng)驗(yàn)，探索中國(guó)目前結(jié)核感染控制的優(yōu)勢(shì)與不足，為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制工作提供理論依據(jù)。方法 根據(jù)中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制中心關(guān)于結(jié)核感染控制的相關(guān)課題和研究結(jié)果，結(jié)合從萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Pub Med中檢索到的1995—2012年國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀及醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染和患病情況的30篇科學(xué)性較強(qiáng)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行綜合比較分析。結(jié)果 中國(guó)1/2以上的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未實(shí)施全面的結(jié)核感染控制措施，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，結(jié)核病年患病率在415/10萬(wàn)～2240/10萬(wàn)之間，與秘魯、泰國(guó)、越南、巴西等中低收入國(guó)家醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌41%～72%的感染率、558/10萬(wàn)～6000/10萬(wàn)的結(jié)核病患病率接近，高于美國(guó)、加拿大、澳大利亞等高收入國(guó)家的1.2%～50%的結(jié)核分枝桿菌感染率。結(jié)論 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作較為薄弱，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染患病情況與中低收入國(guó)家接近，較發(fā)達(dá)國(guó)家更為嚴(yán)重，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作需要加強(qiáng)。

結(jié)核/預(yù)防和控制； 疾病傳播，病人至衛(wèi)生人員/預(yù)防和控制； 對(duì)比研究

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的主要通過(guò)呼吸道傳播的傳染性疾病，因此控制傳播與感染十分困難，切斷傳播途徑、加強(qiáng)感染控制工作是控制結(jié)核病傳播的關(guān)鍵措施之一［1］。一些研究表明，廣大醫(yī)務(wù)人員、結(jié)核病防治人員處于感染結(jié)核的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率明顯高于一般人群［2］。我國(guó)結(jié)核感染控制還處于起步階段，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制工作存在一些問(wèn)題，諸如缺少分診、隔離患者措施，建筑布局相對(duì)不合理，消毒及個(gè)人防護(hù)不到位［3］等。因此，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制工作、預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核病至關(guān)重要。筆者通過(guò)對(duì)比國(guó)內(nèi)與國(guó)外醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核病患病情況和感染控制現(xiàn)狀，總結(jié)我國(guó)感染控制存在的不足之處及國(guó)外的感染控制經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步改善感染控制現(xiàn)狀和制定結(jié)核病感染控制政策提供參考依據(jù)。

材料和方法

歸納本中心中美結(jié)核病感染控制合作項(xiàng)目、中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和中國(guó)衛(wèi)生部-梅琳達(dá)·比爾和蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目中關(guān)于結(jié)核感染控制的研究結(jié)果，通過(guò)萬(wàn)方中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)檢索查閱國(guó)內(nèi)關(guān)于結(jié)核病感染控制的有關(guān)文獻(xiàn)，了解其他國(guó)家關(guān)于結(jié)核病感染控制的研究和工作情況，檢索情況見(jiàn)表1。

對(duì)搜集的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選清理，排除與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制無(wú)關(guān)、相關(guān)性較小、內(nèi)容相近或者提供信息量較小的文章，最后搜集國(guó)內(nèi)外具有代表性的中英文文獻(xiàn)共30篇，對(duì)這些文獻(xiàn)原文進(jìn)行整理分析。根據(jù)結(jié)核菌素皮膚測(cè)試檢測(cè)方法和γ干擾素釋放試驗(yàn)分析結(jié)核分枝桿菌感染情況，并分類比較不同研究報(bào)告的結(jié)核分枝桿菌感染率、結(jié)核病患病率以及結(jié)核病感染控制工作情況，獲得國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)核病感染控制的區(qū)別與差距。

結(jié) 果

一、我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病及結(jié)核病感染控制情況

我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，年均患病率在415/10萬(wàn)～2240/10萬(wàn)之間，1/2以上的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病感染控制的重視不足，缺少醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，消毒通風(fēng)設(shè)施不齊全，個(gè)人防護(hù)措施不充分，結(jié)核病感染控制措施的實(shí)施不到位（表2）。

二、其他國(guó)家醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病情況及結(jié)核病感染控制情況

高收入國(guó)家美國(guó)、加拿大、法國(guó)等較早實(shí)施結(jié)核病感染控制措施，如設(shè)有專門(mén)的結(jié)核病門(mén)診及分診制度、配備有負(fù)壓隔離病房以及機(jī)械通風(fēng)裝置、為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩等，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率在1.2%～50%之間，結(jié)核病患病率如葡萄牙為130/10萬(wàn)；中低收入國(guó)家如巴西、印度、泰國(guó)、越南、馬拉維結(jié)核分枝桿菌感染率在41%～72%之間，結(jié)核病年患病率在558/10萬(wàn)～6000/10萬(wàn)之間；結(jié)核病感染控制措施的實(shí)施情況各不相同，高收入國(guó)家較早實(shí)行規(guī)范的感染控制措施，相較之下，中低收入國(guó)家也一定程度上實(shí)施了結(jié)核病的感染控制措施，但規(guī)范綜合程度不足（表3）。

三、國(guó)內(nèi)外結(jié)核病感染控制現(xiàn)狀的比較

1.醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率：我國(guó)與秘魯、印度、泰國(guó)、巴西、土耳其和越南等國(guó)家接近，如巴西一項(xiàng)研究顯示其醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率為63.10%，泰國(guó)為63.60%；但顯著高于美國(guó)、加拿大、法國(guó)、葡萄牙等高收入國(guó)家，美國(guó)、加拿大、澳大利亞這些發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核分枝桿菌感染率于20世紀(jì)90年代已經(jīng)降至33.80%以下。

2.醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病的患病率：泰國(guó)和馬拉維明顯高于葡萄牙和法國(guó)；我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病患病率高于巴西、泰國(guó)、葡萄牙和法國(guó)等國(guó)家，如湖北省廣水市24家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病的患病率為2240/10萬(wàn)［5］，與馬拉維醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病患病率較為接近。

3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制措施的實(shí)施：馬拉維、土耳其、印度和格魯吉亞等中低收入國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制相關(guān)研究較少，秘魯、巴西、泰國(guó)、越南這些中低收入國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病的感染控制實(shí)施不到位，但在個(gè)人防護(hù)方面，秘魯、巴西和泰國(guó)這幾個(gè)國(guó)家，其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員提供有N95口罩，但醫(yī)務(wù)人員的佩戴率不高并且并未進(jìn)行口罩適合試驗(yàn)；美國(guó)、加拿大和西班牙等高收入國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了包含管理措施、環(huán)境工程控制以及個(gè)人防護(hù)一系列全面的結(jié)核病感染控制措施，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率低于中低收入國(guó)家。

表1 各數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索情況

表2 我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染患病情況以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制情況

表3 其他國(guó)家醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染患病情況以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染患病情況

續(xù)表3

討 論

結(jié)核病感染控制是全球結(jié)核病控制的一項(xiàng)難題，世界衛(wèi)生組織于2009年制定了全球結(jié)核病感染控制政策，結(jié)核病感染控制起步較晚，大部分地區(qū)工作還不到位。我國(guó)結(jié)核病感染控制工作處于起步階段，如表2所示，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未實(shí)施結(jié)核病患者的分診制度，建筑布局不合理，通風(fēng)條件差，醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)差，自我防護(hù)措施不到位等。與秘魯、巴西、泰國(guó)、馬拉維等國(guó)家類似，基礎(chǔ)比較薄弱，結(jié)核病的感染率和患病率較高，還未全面開(kāi)展規(guī)范的結(jié)核病感染控制工作，需要指出的是，根據(jù)所參考的秘魯、泰國(guó)、巴西的文獻(xiàn)，盡管其所調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為醫(yī)務(wù)人員提供有N95口罩，但是可能由于醫(yī)務(wù)人員佩戴率不高并未做口罩適合試驗(yàn)，導(dǎo)致感染率相對(duì)較高［16，21-22，24］。而馬來(lái)西亞作為發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核病的患病率相比其他國(guó)家低，一方面可能是由于馬來(lái)西亞本屬結(jié)核病中等負(fù)擔(dān)國(guó)家，另一方面可能與馬來(lái)西亞的熱帶氣候條件相關(guān)，開(kāi)放的候診區(qū)、較好的自然通風(fēng)等［25］。

而美國(guó)、加拿大、澳大利亞等高收入國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，結(jié)核病患者數(shù)量遠(yuǎn)低于中低收入國(guó)家，醫(yī)務(wù)人員暴露于結(jié)核病患者的概率相對(duì)較低，國(guó)家對(duì)結(jié)核病感染控制投入較大、工作開(kāi)展到位，早在20世紀(jì)90年代已經(jīng)制定了規(guī)范的結(jié)核病感染控制措施，如設(shè)有專門(mén)的結(jié)核病門(mén)診、建筑布局比較合理、有每小時(shí)換氣次數(shù)（ACH）≥12的負(fù)壓隔離病房、為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩并為其進(jìn)行適合度檢測(cè)等，因而醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率較低［18］。一些研究顯示，高收入國(guó)家結(jié)核分枝桿菌感染率中位數(shù)為24%（4%～46%）；而中低收入國(guó)家結(jié)核分枝桿菌感染率中位數(shù)為63%（33%～79%），患病率在449.4/10萬(wàn)～5780/10萬(wàn)之間［18］。有報(bào)道指出，中低收入國(guó)家結(jié)核病患病率比高收入國(guó)家高3倍［35］。

雖然我國(guó)結(jié)核病患病率呈逐年下降趨勢(shì)，死亡率明顯降低，但目前我國(guó)TB疫情仍很嚴(yán)重。我國(guó)感染結(jié)核分枝桿菌的人口基數(shù)大，患結(jié)核病例數(shù)居世界第二位［36］。據(jù)WHO《2011年全球結(jié)核病控制報(bào)告》估計(jì)，2010年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為100萬(wàn)［1］。因而，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接觸結(jié)核病患者的機(jī)率大，感染風(fēng)險(xiǎn)高。研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病感染和患病率明顯高于普通人群，但是目前我國(guó)缺乏針對(duì)結(jié)核病的感染控制政策，還沒(méi)有實(shí)施全面的結(jié)核病篩查和監(jiān)督制度，大部分地區(qū)還未開(kāi)展規(guī)范的結(jié)核病感染控制工作，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)保護(hù)不到位。我國(guó)結(jié)核病感染控制工作還存在一些問(wèn)題，如：缺乏專門(mén)針對(duì)結(jié)核病感染控制的政策支撐；一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建筑布局不符合標(biāo)準(zhǔn)，并且未給全體醫(yī)務(wù)人員配備適宜的個(gè)人防護(hù)用品如醫(yī)用防護(hù)口罩以及相應(yīng)個(gè)人防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，未給結(jié)核病患者及疑似結(jié)核病患者提供外科口罩以及相應(yīng)的咳嗽禮儀的健康教育等。因此，為了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染的預(yù)防與控制，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，基于國(guó)內(nèi)外對(duì)比研究結(jié)果，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)感染控制工作。

管理措施方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全結(jié)核病感染控制管理，制定政策、計(jì)劃和預(yù)算，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，合理布局，開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)以及結(jié)核病患者的咳嗽禮儀的健康教育，實(shí)施監(jiān)控和評(píng)價(jià)，增加科學(xué)研究投入；在診治傳染性肺結(jié)核患者過(guò)程中，采取一系列相關(guān)分診、篩查隔離等措施，防止產(chǎn)生飛沫核，從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)［11，37］。

環(huán)境工程控制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)建筑布局進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境，主要包括門(mén)診、病房、實(shí)驗(yàn)室、住院病房等要進(jìn)行充分的自然和機(jī)械通風(fēng)，安裝紫外線燈進(jìn)行滅菌并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，為實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜并定期進(jìn)行檢查和更換濾芯等，以降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度［11，37］。

個(gè)人防護(hù)方面：醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)應(yīng)采用正確的防護(hù)措施，包括合理使用醫(yī)用防護(hù)口罩、必要時(shí)提供手套、防護(hù)服等防護(hù)用品，且應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同的防護(hù)用品。同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴適合度試驗(yàn)培訓(xùn)，為工作人員連續(xù)提供結(jié)核病感染預(yù)防控制學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)并每年進(jìn)行相關(guān)考核［11，37］。

結(jié)核菌素皮膚測(cè)試實(shí)驗(yàn)特異性不夠好，對(duì)于卡介苗作為常規(guī)接種疫苗的國(guó)家，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的陽(yáng)性或者弱陽(yáng)性結(jié)果很可能是由卡介苗接種引起的，同時(shí)也不能除外由非結(jié)核分枝桿菌感染引起的假陽(yáng)性結(jié)果［37］，同時(shí)在測(cè)量硬結(jié)橫徑時(shí)容易發(fā)生判讀偏倚。與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)相比，γ干擾素釋放試驗(yàn)特異度更高，而且其敏感度并不低于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。因而本研究進(jìn)行分析時(shí)存在一定的局限性。

總之，我國(guó)結(jié)核感染控制與其他國(guó)家相比，做了一些工作并取得了一定成績(jī)，但也存在不足之處，應(yīng)盡早出臺(tái)結(jié)核病感染控制政策。整體上，缺少規(guī)范綜合的結(jié)核病感染控制措施。目前人口流動(dòng)頻繁，耐藥結(jié)核病、Mtb與HIV雙重感染等新的問(wèn)題不斷出現(xiàn)，為結(jié)核病的防治工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)人員也將會(huì)面臨更大的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，我國(guó)應(yīng)大力加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病感染控制工作，減少結(jié)核病的傳播與流行。

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Comparative current situation of the tuberculosis infection control of health care workers between China and other countries

GENG Meng-jie，SONG Yu-dan，ZHAO Fei，GUO Hui，HU Dong-mei，LI Meng，XIONG Yong-chao，HOU Yue-yun，CHENGJun，HE Guang-xue. National Center for TB Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

HE Guang-xue，Email：heguangxue@chinatb.org；ZHAO Fei，Email：zhaofei@chinatb.org

Objective Understand the relative infection control situation of tuberculosis（TB）the infection，prevalence rate of health care workers both in China and other countries，learn from the TB infection control experience in other countries and explore the advantages and disadvantages of tuberculosis infection control in China to provide theoretical basis for strengthening TBinfection control of health care workers（HCW）.Methods Compare and analyze the relative studies and results from the National Center for TB Control and Prevention and the thirty scientific literatures from 1995 to 2012 that retrieved from Wan-Fang database，CNKIand PubMed.Results More than a half of the health-care facilities did not conduct the standard tuberculosis infection control measures in China，the TBinfection rate of health care workers was 50%-70%，the year prevalence rate was 415/100 000 to 2240/100000，which were similar to the infection rate of 41%-72%and the year prevalence rate of 558/100 000 to 6000/100 000 in Peru，Thailand，Vietnam，Brazil these low-and middle-income countries.And higher than the infection rate of 1.2%-50%in America，Canada，Australia these high-income countries.Conclusion The infection control status in health-care facilities was poor in China，the TBinfection rate and the prevalence rate of health care workers were similar to some low-and middle-income countries，but worse than the status in high-income countries，thus TB infection control needs to be reinforced in China.

Tuberculosis/prevention&control； Disease transmission，patient-to-professional/prevention &control； Comparative study

2013-02-01）

（本文編輯：范永德）

“十一五”國(guó)家重大科技專項(xiàng)（2009ZX10004-714）；全球基金中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目（TB12-0010）

102206北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國(guó)際合作與研究部［耿夢(mèng)杰（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在讀研究生）、宋渝丹（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院在讀研究生）、何廣學(xué)，趙飛、郭暉、胡冬梅、李萌、熊勇超、侯月云、成君］

何廣學(xué)，Email：heguangxue@chinatb.org；趙飛，Email：zhaofei@chinatb.org

注：耿夢(mèng)杰與宋渝丹為并列第一作者