★ 琚 楓 黃亞蓮 符茂雄（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院內(nèi)分泌科 海口 570311）

目前全球有1.17億糖尿病患者，WHO估計(jì)到2025年將上升到3億。糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管病變之一，也是糖尿病的主要死亡原因。在美國(guó)和歐洲許多國(guó)家糖尿病腎病成為引發(fā)終末期腎功能衰竭（ESRD）的首要原因[1]，占5%-42%；我國(guó)糖尿病腎病約占總ESRD的8%左右，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)增長(zhǎng)到15%[2]。病程30年的1型糖尿病患者50%以上并發(fā)糖尿病腎病，它導(dǎo)致的腎功能衰竭是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病中腎病的發(fā)病率相對(duì)較低，但它仍是繼心血管并發(fā)癥糖尿病患者的第二大死亡原因。所以延緩或阻止DN的進(jìn)展，具有重要的臨床意義。雖然目前對(duì)糖尿病腎病還缺乏行之有效的治療措施，但降低尿蛋白無(wú)疑是有效延緩糖尿病腎病發(fā)展、腎功能惡化的重要手段之一。本研究在糖尿病腎病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥渴絡(luò)欣以觀察其對(duì)DN脂質(zhì)代謝，蛋白尿及腎功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)挑選自2011年10月-2012年12月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的50例2型DN患者例均為我院門診及住院病人，2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診的2型糖尿病患者；符合Mogensen分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]糖尿病腎?、笃?，即晨尿測(cè)白蛋白/尿肌酐（alb/cr簡(jiǎn)稱ACR），微量白蛋白尿者為30-300 mg/g，而尿常規(guī)中蛋白陰性和血腎功能正常，并排除妊娠及哺乳期婦女、腫瘤、外傷、感染、風(fēng)濕性疾病及患有心臟、肝臟、嚴(yán)重腦血管病及原發(fā)性腎臟疾病者、70歲以上老年人、出血性疾病及凝血性疾病患者、觀察期間出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)者。中醫(yī)辨證參照《中藥（新藥）臨床研究指導(dǎo)原則》[5]屬氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀結(jié)型。2組患者治療前一般情況比較見表1。

表1 2組患者的一般資料 （s）

表1 2組患者的一般資料 （s）

注：2組患者例數(shù)、年齡、性別、糖尿病病程、血糖、HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

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1.2 治療方法

2組均給予常規(guī)治療，如糖尿病教育，飲食控制，胰島素或口服藥治療。對(duì)照組每日予鹽酸貝那普利片（商品名洛汀新，北京諾華制藥）10mgL次/日，口服；治療組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上，加用渴絡(luò)欣膠囊（成都康弘制藥）4粒3/日，口服。8周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

每組患者用藥前和療程結(jié)束后均分別檢測(cè)血肌酐Scr、尿素氮BUN、尿白蛋白排泄率、血漿白蛋白ALB、空腹血糖FBG、餐后2小時(shí)血糖PBG、血漿膽固醇CHOL，甘油三酯TG。平均動(dòng)脈壓[MAP=舒張壓+1/3（收縮壓－舒張壓）]。血、尿、糞常規(guī)，心、肝、腎功能治療前后各檢查1次。不良反應(yīng)觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2組數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理計(jì)量資料以（s）表示，2組治療前后及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)8周的臨床治療，結(jié)果見表2、3。

表2 2組治療前后平均動(dòng)脈壓、血糖、糖化血紅蛋白變化比較（n=25s）

表2 2組治療前后平均動(dòng)脈壓、血糖、糖化血紅蛋白變化比較（n=25s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＞0.05，與對(duì)照組比較，ΔP＞0.05。

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表3 2組患者治療前后ACR、BUN、SCr變化比較（n=25）

表3 2組患者治療前后ACR、BUN、SCr變化比較（n=25）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.01，與對(duì)照組比較ΔP＜0.05

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3 討論

由糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）引起的腎臟損害稱為糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN），它是糖尿病微血管病變的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致DM患者死亡的主要原因之一。隨著現(xiàn)代人壽命的延長(zhǎng)、生活方式的改變、患者生存時(shí)間的增加及主客觀等因素的影響，亦成為危害人類健康及致殘致死的主要原因。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的臨床表現(xiàn)，且蛋白尿作為糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素加速糖尿病腎病腎小球硬化、腎功能的惡化[6]亦被認(rèn)為是影響DN患者預(yù)后的可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素[7]。因此，微量白蛋白尿是糖尿病腎病的信號(hào)，它的出現(xiàn)反應(yīng)了廣泛血管內(nèi)皮功能紊亂和血管損害，若不加以控制，出現(xiàn)持續(xù)性白蛋白尿則腎功能損害是不可逆的，最終進(jìn)入終末期，出現(xiàn)腎衰。2011年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療指南[8]明確指出：除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARB治療微量或大量蛋白尿。而《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010版）也指出：自腎臟病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有無(wú)高血壓，首選RAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物）減少尿白蛋白。而洛汀新是第三代ACEI，可降低血壓和腎小球內(nèi)壓，降低腎小球毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白，可直接作用于腎小球系膜基層，在轉(zhuǎn)錄水平抑制腎小球系膜基質(zhì)的合成，改善腎小球的增殖而保護(hù)腎臟[9]。中醫(yī)學(xué)對(duì)DN的認(rèn)識(shí)具有悠久的歷史，雖然古醫(yī)籍中并無(wú)DN之名，但其癥狀與中醫(yī)學(xué)“腎消”、“尿濁”、“水腫”、“腎勞”、“關(guān)格”等病證相合。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“五臟皆柔弱者，善變消癉”的論述，首先指出正氣虧虛可發(fā)為消渴病及其并發(fā)癥?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“五臟柔弱者，善病消癉?！薄澳I脆，則善病消癉易傷?！薄胺仓蜗D、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也?！敝赋鱿什∵M(jìn)一步損傷相應(yīng)的內(nèi)臟，即發(fā)展成消癉即類似糖尿?。―iabetes Mellitus，簡(jiǎn)稱DM）的并發(fā)期。漢·張仲景《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！碧岢鱿誓I虛的有關(guān)證治，為后世消渴并病的描述、三消辨證分治等提供了理論依據(jù)。雖然古今眾多醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)的闡述不一，但基本是以“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”為根本論點(diǎn)，本虛基于陰陽(yáng)氣血臟腑之失調(diào)，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)、水濕等毒邪蘊(yùn)蓄。渴絡(luò)欣膠囊具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等作用，主要用于DN屬氣陰兩虛兼夾血瘀證?？式j(luò)欣膠囊主要成份為黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黃芪可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，降低血小板聚集度，緩解高凝狀態(tài)，通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化的過(guò)程，清除氧自由基，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用[10]。大黃具有降黏抗凝、抗菌、降氮、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，有利于減少蛋白尿?yàn)V出，延緩腎衰竭[11]。水蛭具有抑制血小板聚集，降低血粘度，促進(jìn)纖溶活性，改善腎局部微循環(huán)，延緩腎功能衰竭的發(fā)展等作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的治療前后在平均動(dòng)脈壓、血糖、糖化血紅蛋白方面比較無(wú)明顯差異，在臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)渴絡(luò)欣聯(lián)合洛汀新治療有明顯副作用。但2組在治療前后比較提示ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C顯著下降（P＜0.01），而治療組和對(duì)照組比較ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C有所下降（P＜0.05），說(shuō)明渴絡(luò)欣能夠改善DN患者的脂代謝，減少微量白蛋白尿的排泄，保護(hù)腎臟功能。有效阻止糖尿病腎病腎功能衰減的進(jìn)程。

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