溫德惠

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，張家口 河北075000）

下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病、多發(fā)病，是指下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液異常凝結(jié)、阻塞管腔，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血液回流障礙的外周血管疾病。其發(fā)病率高達(dá)7%～58%[1－2]，且呈逐年上升趨勢。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道臨床上本病的發(fā)病率約為26.83%[3]，而尸檢的發(fā)生率更是高達(dá)35%～52%[4]，本病常見于產(chǎn)后、創(chuàng)傷及長期臥床者。下肢深靜脈血栓后引起深靜脈瓣功能不全導(dǎo)致的各種癥狀給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及勞動(dòng)能力，另外急性血栓脫落后極易導(dǎo)致肺栓塞，其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。研究表明[5－7]，肺栓塞病例中來源于下肢深靜脈血栓形成者超過90%。臨床上人們越來越重視該病，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

目前下肢深靜脈血栓的診斷方法主要有靜脈造影、超聲成像、多層螺旋CT靜脈造影 （multi－slice spiral CT venography，MSCTV）、MRI／MRV、放射性核素及血漿D－二聚體測定等，其中靜脈造影是診斷該病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性檢查，存在一定的危險(xiǎn)性還可引發(fā)一些并發(fā)癥而且不能進(jìn)行重復(fù)檢查。超聲檢查具有價(jià)格低廉、安全無創(chuàng)、無痛苦、無禁忌癥、方便快捷、可重復(fù)檢查、圖像直觀、操作簡便、敏感性高、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，因而超聲檢查已逐漸成為診斷下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)方法。

1 下肢深靜脈血栓形成的病因

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)為下肢深靜脈血栓形成的3大因素，這一經(jīng)典理論最早由Virchow于1846年提出，并得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的證實(shí)。有人[8]認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成的第四因素為患者機(jī)體纖溶狀態(tài)，亦得到眾學(xué)者公認(rèn)。長期臥床、外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、某些惡性腫瘤、靜脈曲張、心肌梗死、充血性心衰、高齡、妊娠、肥胖、長期口服避孕藥、雌激素及凝血因子異常等為常見高危因素[9－10]。其他相關(guān)因素還包括高血糖、高血脂、高尿酸血癥、血液黏度高及缺少運(yùn)動(dòng)等[11]。

2 下肢深靜脈血栓的組成、分類及分期

靜脈血栓根據(jù)組成成分可分為3種類型：紅血栓或凝固血栓，主要由紅細(xì)胞和纖維素及散在的血小板和白細(xì)胞組成；白血栓，由纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞組成，白血栓內(nèi)紅細(xì)胞極少；混合血栓，這類血栓最常見，分頭部、體部和尾部，頭部由白血栓構(gòu)成，體部由板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成，尾部由紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成。

下肢深靜脈血栓形成根據(jù)解剖部位分為3型，即中央型、周圍型及混合型。中央型指血栓發(fā)生于髂股靜脈者；周圍型包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成；混合型指全下肢深靜脈血栓形成[12]。Park[13]等報(bào)道髂外靜脈為下肢深靜脈血栓最好發(fā)的部位，約占65%，其次為股靜脈 （約58%）、髂總靜脈 （約50%）、腘靜脈 （約47%），腓靜脈最少只占約21%。下肢深靜脈血栓發(fā)生于左下肢者明顯多于右下肢，約3～4∶1。其原因可能為左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致管腔相對狹窄，血液回流受阻所致[14]。

下肢深靜脈血栓按時(shí)間分為急性期、亞急性期及慢性期。發(fā)病兩周內(nèi)為急性期，兩周到24周為亞急性期，24周以上則為慢性期[15]。

3 超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

隨著超聲設(shè)備在臨床上的廣泛普及和超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展及超聲醫(yī)師診斷水平的不斷提高，超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性都有了顯著提升。1997年，Jolly[16]等報(bào)道CDFI技術(shù)對急性下肢深靜脈血栓的檢出敏感性為100%，特異性為75%。劉禧經(jīng)過對相關(guān)文獻(xiàn)的分析認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查急性下肢深靜脈血栓的敏感性為92%～95%以上，特異性為97%～100%[17]。Kearon報(bào)道彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和特異性分別超過95%和98%[18]。劉濱月等[15]報(bào)道國內(nèi)外資料顯示彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%～98%，特異性為97%～100%，而準(zhǔn)確性也高達(dá)97.8%。劉真君等通過對304例深靜脈血栓病歷研究認(rèn)為彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓敏感性為92%～96%，準(zhǔn)確性在92%以上，診斷率為97%[19]。李俊來報(bào)道多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的敏感性和特異性均在90%到100%之間[20]。林文武[21]通過對85例疑似下肢靜脈血栓患者行彩色多譜勒超聲檢查，結(jié)果確診82例，準(zhǔn)確率為96.5%。吳敏穎[22]研究表明中央型血栓及周圍型血栓的診斷準(zhǔn)確率存在較大差異，中央型血栓診斷準(zhǔn)確率超過95%，周圍型血栓診斷準(zhǔn)確率在60%到90%之間。綜上所述，雖然關(guān)于超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性各家報(bào)道不一，但超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均在90%以上，甚至可以達(dá)到100%。

4 下肢靜脈血栓的超聲檢查方法

患者一般取仰臥位、俯臥位或站立位，大腿適當(dāng)外展，暴露腹股溝及下肢，必要時(shí)抬高足部，使腿部肌肉放松。探頭選用5～10MHz，某些肥胖患者，由于其血管位置較深，圖像質(zhì)量不滿意的情況下，可改用低頻探頭進(jìn)行檢查，以期獲得滿意圖像。檢查順序可為首先從股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈開始，向上掃查髂靜脈，向下依次掃查腘靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈等，也可為沿著髂靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈，脛后靜脈，小隱靜脈等依次掃查。分別行縱切面及橫切面掃查，二維超聲重點(diǎn)觀察血管內(nèi)徑、管壁、管腔、腔內(nèi)回聲以及血管周圍情況。CDFI觀察靜脈血管內(nèi)血流充盈情況，頻譜多普勒檢測靜脈內(nèi)血流速度以及血流頻譜的改變。檢查中要注意雙側(cè)對比。探頭適當(dāng)加壓，注意血栓急性期應(yīng)慎重，避免探頭加壓導(dǎo)致血栓脫落引起肺栓塞，觀察靜脈血管受壓下的變化，并行瓦氏試驗(yàn)或擠壓遠(yuǎn)端肢體以觀察靜脈血流及流速改變。記錄血栓位置、大小以及血流改變情況。

5 下肢深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)與血栓的分期、血栓阻塞靜脈的程度等密切相關(guān)，表現(xiàn)不一。

5.1 下肢深靜脈血栓的二維超聲表現(xiàn)

急性期：此期血栓處于形成初期，紅細(xì)胞及血小板小梁結(jié)構(gòu)較疏松，二維超聲顯示腔內(nèi)血栓表現(xiàn)為較均勻的無回聲或低回聲 （低回聲為低于被檢查靜脈周圍骨骼肌回聲），血栓大小不等，可完全或部分阻塞管腔，受累段靜脈擴(kuò)張明顯，直徑增寬，但管壁尚光滑，血栓與血管壁界限較清晰。探頭加壓血管內(nèi)徑變化不明顯，管腔不閉合。

亞急性期：由于此期血栓機(jī)化不夠充分，故血栓回聲有所增強(qiáng)，表現(xiàn)為中等回聲，但部分仍表現(xiàn)為低回聲。血栓由于收縮溶解而逐漸變小，管腔內(nèi)徑隨之變小，管壁不光滑，管腔不能完全閉合。劉禧等認(rèn)為急性期和亞急性期受累靜脈管腔內(nèi)徑無顯著差異[17]。

慢性期：此期血栓充分機(jī)化，血栓回聲顯著增強(qiáng)，呈斑塊狀、網(wǎng)狀或條索狀強(qiáng)回聲，部分病例還可見鈣化，后伴聲影。管壁增厚，薄厚不均，回聲增強(qiáng)，管腔內(nèi)徑正常或變小，粗細(xì)不均，血栓與血管壁分界不清，部分血栓與管壁廣泛粘連，緊密附著。探頭加壓管腔不被壓陷。此期還可見血栓性靜脈瓣功能不全的表現(xiàn)。二維超聲主要表現(xiàn)為靜脈瓣增厚、僵硬。

5.2 下肢深靜脈血栓的CDFI表現(xiàn)

急性期：靜脈腔完全阻塞者，CDFI表現(xiàn)為管腔內(nèi)血液充盈缺損或無血流信號(hào)顯示；不完全阻塞者，CDFI表現(xiàn)為管腔內(nèi)血液充盈缺損，但缺損與管壁之間的縫隙內(nèi)可有血流信號(hào)顯示，呈 “軌道征”或表現(xiàn)為不規(guī)則血流信號(hào)[9]。擠壓病變遠(yuǎn)側(cè)肢體或Valsalva動(dòng)作時(shí)受累段靜脈管腔內(nèi)亦無血流信號(hào)顯示。

亞急性期：CDFI表現(xiàn)為原血栓所在部位管腔內(nèi)仍有血液充盈缺損，但范圍可變小或血流信號(hào)較急性期稍增多。擠壓病變遠(yuǎn)側(cè)肢體或Valsalva動(dòng)作時(shí)受累段靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)增多。

慢性期：CDFI表現(xiàn)為血液充盈缺損仍存在，血栓再通者，血流信號(hào)進(jìn)一步增多，可位于管腔中央或周邊，也可表現(xiàn)為 “雙軌征”等，擠壓病變遠(yuǎn)側(cè)肢體或Valsalva動(dòng)作時(shí)受累段靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)亦增多，此期側(cè)枝循環(huán)建立開放，期內(nèi)血流增快。

5.3 下肢深靜脈血栓的PW表現(xiàn)

正常下肢深靜脈PW受呼吸影響，并有呼吸樣波峰[23]。下肢深靜脈血栓PW表現(xiàn)患處取樣無血流信號(hào)或低流速血流信號(hào) （＜10cm·s－1）[24]，阻塞遠(yuǎn)端血流信號(hào)無周期性，且不受呼吸影響，呈 “恒流”頻譜，擠壓病變遠(yuǎn)側(cè)肢體或Valsalva動(dòng)作時(shí)血流速度增快不明顯或不增快。

5.4 超聲造影在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用

隨著超聲造影技術(shù)的逐步成熟其在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，尤其是在血栓性疾病的診斷及治療中發(fā)揮著重要的作用。超聲造影可使靜脈血流的信號(hào)增強(qiáng)，檢測低速血流的敏感性進(jìn)一步提高，能更準(zhǔn)確的檢測不完全阻塞性靜脈血栓時(shí)的低速血流，從而明確鑒別深靜脈中的血栓是完全性阻塞還是部分性阻塞[21]，為臨床治療提供依據(jù)。

近幾年，靶向超聲造影劑已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一，不僅用于病變組織的靶向分子顯像，也可通過與基因或藥物偶聯(lián)，用于病變部位的靶向治療[25－26]，其中親血栓性靶向超聲造影劑為血栓的超聲診斷提供了新的方法[27]。血栓形成時(shí)會(huì)激活血小板，而激活的血小板表面有高表達(dá)的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體。靶向超聲造影劑，如攜精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽或精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸－絲氨酸的配體可選擇性的與活化血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合，而使血栓的靶向顯影增強(qiáng)[28]。Haqisawa[29]等實(shí)驗(yàn)表明大量攜精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽的脂質(zhì)微泡結(jié)合在血栓的表面，而非靶向微泡不與血栓結(jié)合。此外，還可根據(jù)血栓表面粘附靶向微泡的多少來反映血栓含有表達(dá)糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體的血小板的多少來鑒別急性新鮮血栓與陳舊血栓[30]，從而為臨床治療提供依據(jù)。

6 超聲與其他下肢深靜脈血栓影像診斷方法的比較

6.1 靜脈造影

靜脈造影是公認(rèn)的診斷下肢深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[31－33]，可準(zhǔn)確顯示血栓部位、范圍及血栓形成后側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷下肢深靜脈血栓最準(zhǔn)確的方法。但造影劑具有一定的毒性和刺激性，可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)、導(dǎo)致靜脈炎，甚至造成下肢深靜脈血栓形成[34]。此外，靜脈造影為有創(chuàng)性檢查，不僅有檢查禁忌癥，還有一定的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥。靜脈造影利用的能量源為X射線，患者進(jìn)行靜脈造影檢查時(shí)接受的輻射較大，特別是特殊人群如孕婦、嬰幼兒等都不宜進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以上這些缺點(diǎn)使得靜脈造影的臨床普及受到了很大的限制。

6.2 CT

文獻(xiàn)報(bào)道[10]傳統(tǒng)CT對下肢深靜脈血栓的檢出率較低，但是隨著多層螺旋CT （multi－slice spiral computed tomography，MSCT）技術(shù)的迅速發(fā)展及普及，MSCTV已成為一種無創(chuàng)而可靠的靜脈血管造影技術(shù)，其中CT下肢靜脈造影 （computed tomographic lower extremity venography，CTLV）開創(chuàng)了下肢深靜脈血栓影像診斷的新局面，CTLV檢查范圍大、碘造影劑用量少、安全無創(chuàng)、操作簡便且空間分辨率高，重建的深靜脈圖像質(zhì)量優(yōu)于靜脈造影，也可直接顯示血栓，應(yīng)用容積再現(xiàn) （volume rendering，VR）、最大密度投影 （maximum intensity projection，MIP）、曲面重建 （curved plannar reformation，CPR）、多平面重建 （multiplannar reformation，MPR）等方法重建的圖像可更清晰直觀地顯示血栓的部位、大小、范圍、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)形成等情況，使得診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和準(zhǔn)確性有了顯著提高。Taffoni等[35]報(bào)道應(yīng)用CTLV診斷下肢深靜脈血栓時(shí)敏感性和特異性分別為89%～100%和94%～100%。但較超聲相比，CTLV仍需造影劑，接受射線劑量較大且不能觀察血流動(dòng)力學(xué)改變及無法評(píng)估靜脈瓣的功能，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]直接法CTLV對發(fā)生在膝部以上部位的靜脈血栓分辨率較差。

6.3 其他

MRV檢查無輻射、無腎毒性，可判斷血栓的新舊，但其掃描時(shí)間較長，圖像質(zhì)量較差，費(fèi)用較高，有檢查禁忌癥如裝有起搏器、支架等的心臟病患者禁用，故限制了其的廣泛應(yīng)用。

放射性核素檢查空間分辨率較低，一般不作為下肢深靜脈血栓的首選檢查，而是作為超聲或CTLV的輔助檢查。

血漿D－二聚體檢測也可應(yīng)用于早期診斷下肢深靜脈血栓，雖然其靈敏度較高，但是有些因素如外傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠等也可導(dǎo)致血漿D－二聚體水平的升高，因而特異性較低，故一定程度上限制了其的應(yīng)用。

7 超聲診斷下肢深靜脈血栓的局限性

雖然超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓的診斷中，但是靜脈造影仍是診斷該病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲檢查仍有一定的局限性。如超聲設(shè)備的性能還有待進(jìn)一步完善，超聲醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識(shí)以及診斷水平參差不齊，有待進(jìn)一步提高等。

8 展 望

隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種新成像技術(shù)的不斷開發(fā)及日趨成熟，以及超聲醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)驗(yàn)的積累和診斷水平的不斷提高，超聲醫(yī)學(xué)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢，診斷下肢深靜脈血栓有極高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，不僅可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷，還可觀察其演變以及對治療效果做出評(píng)價(jià)。超聲醫(yī)學(xué)已成為觀察下肢深靜脈血栓最主要的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法。

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