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        從心身疾病現(xiàn)狀展望發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性

        2013-08-15 00:45:45李志軍武艷華盧金銘
        關(guān)鍵詞:心身疾病全科醫(yī)學(xué)

        韓 敏,李志軍,武艷華,盧金銘

        (1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室,河北 張家口075000;2.河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室,河北 張家口075000;3.華北電力大學(xué)科技學(xué)院,河北 保定071000)

        人口老齡化、慢性疾病嚴(yán)重影響著人類(lèi)的生活質(zhì)量和壽命,衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、看病貴、看病難等問(wèn)題日益突出,許多發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)緩解這些矛盾。隨著時(shí)代的發(fā)展,心身疾病患病率越來(lái)越高,對(duì)人類(lèi)的危害性越來(lái)越大,我們從心身疾病的角度探討我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性。

        1 心身疾病的現(xiàn)狀

        1.1 心身疾病的患病率及其危害

        隨著時(shí)代的發(fā)展,心身疾病的種類(lèi)不斷增加,患者越來(lái)越多。心身疾病患病率調(diào)查顯示[1-2]:國(guó)外為10%~60%、國(guó)內(nèi)為25%~35%,也有統(tǒng)計(jì)幾乎80%的人群患有不同程度的心身疾病,甚至有人認(rèn)為所有的疾病都與心理社會(huì)因素有關(guān)。

        心身疾病極為常見(jiàn),遍布全身各器官系統(tǒng)、涉及臨床各科,如:冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、支氣管哮喘、消化性潰瘍、緊張性頭痛等[1,3]。調(diào)查顯示,近40年,我國(guó)主要慢性病的發(fā)病率、患病率、死亡率持續(xù)上升,而對(duì)人類(lèi)危害較大的慢性病基本都屬于心身疾病范疇,其中心臟病、腦血管病、惡性腫瘤已占死因的前三位。這些心身疾病病程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高、痛苦,嚴(yán)重影響人們的健康和生命質(zhì)量,而且醫(yī)療費(fèi)用高、護(hù)理壓力大,給家庭及社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)[4]。

        1.2 心身疾病的病因及其發(fā)病機(jī)制

        心理社會(huì)因素在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[1-2]。隨著生活節(jié)奏加快,競(jìng)爭(zhēng)激烈,學(xué)習(xí)、家庭、工作、社會(huì)環(huán)境等諸多矛盾增加,使人們的心理壓力不斷加劇,甚至引起強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。當(dāng)上述生活事件導(dǎo)致的心理刺激達(dá)到一定的強(qiáng)度、頻率和時(shí)限,再加上個(gè)體的某些個(gè)性特征使其對(duì)生活事件的敏感性增強(qiáng)、耐受性和心理防御水平降低,就可能造成強(qiáng)烈、持久的緊張應(yīng)激,從而導(dǎo)致大腦皮層激烈、持續(xù)的心理情緒反應(yīng)。這些情緒活動(dòng),通過(guò)邊緣系統(tǒng)和下丘腦,使藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加,引起一系列控制內(nèi)臟生理過(guò)程的植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng);同時(shí)又可以使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增多,進(jìn)而使全身內(nèi)分泌及免疫功能發(fā)生改變,從而因情緒變化對(duì)生理功能產(chǎn)生影響。機(jī)體的生理變化可以涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、生殖、骨胳肌及免疫等全身各系統(tǒng)。如果這些應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈、持久,就可能導(dǎo)致相應(yīng)器官系統(tǒng)的功能障礙甚至疾病[5-6]。

        1.3 心身疾病的就醫(yī)及衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

        目前多數(shù)患者首選到二級(jí)以上醫(yī)院就診。大醫(yī)院人滿(mǎn)為患,使專(zhuān)科醫(yī)生除短時(shí)間了解軀體疾病的病史和體格檢查外,無(wú)暇顧及心理、家庭、社會(huì)等相關(guān)因素對(duì)疾病的影響,更談不上滿(mǎn)意的醫(yī)患溝通、預(yù)防指導(dǎo)等,因此只能應(yīng)用生物療法治 “病”而無(wú)法同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)綜合治 “人”,病人如果是遠(yuǎn)途就醫(yī),接受治療后可能無(wú)法再找到上次治療的醫(yī)生甚至無(wú)條件再來(lái)復(fù)診,當(dāng)然無(wú)法調(diào)整治療方案,治療就沒(méi)有連續(xù)性。專(zhuān)科醫(yī)生診斷疾病追求輔助檢查的佐證,導(dǎo)致醫(yī)療檢查費(fèi)過(guò)高,使許多病人因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)條件就醫(yī),因此失去早診斷、早治療的時(shí)機(jī)。

        醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)模式的思維仍占統(tǒng)治地位,更傾向于依賴(lài)高科技的診療手段,將識(shí)別疾病特定的病因、癥狀、體征及設(shè)法消除軀體癥狀視為醫(yī)療目標(biāo),并以此作為診斷依據(jù)和評(píng)判治療效果的標(biāo)準(zhǔn),卻對(duì)心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響重視不夠[7]。

        然而,既然心理、社會(huì)因素對(duì)心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用,治療就必須心、身同治方能奏效。而且心身疾病多為慢性病,需要長(zhǎng)期、連續(xù)甚至終身治療,顯然目前的專(zhuān)科醫(yī)療模式無(wú)法滿(mǎn)足,因此導(dǎo)致心身疾病的療效不佳,心腦血管病、惡性腫瘤等成為人類(lèi)致殘、致死的最主要病因。

        2 全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)

        全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)新型的綜合性臨床二級(jí)專(zhuān)業(yè)學(xué)科,它是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體,用以指導(dǎo)全科醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)特的理論和技能體系。它為個(gè)人、家庭與社區(qū)提供綜合性的臨床基層醫(yī)療、保健服務(wù)[8]。全科醫(yī)療模式非常適合心身疾病的防治。

        2.1 全科醫(yī)生是受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的臨床專(zhuān)科醫(yī)生[8-9]

        全科醫(yī)生熟悉常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療,能夠解決社區(qū)居民80%~90%健康相關(guān)的問(wèn)題[8]。心身疾病多為常見(jiàn)、多發(fā)的慢性病,需要長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)和終身治療。全科醫(yī)生工作在社區(qū),居民就醫(yī)非常方便,診療費(fèi)用低,能夠滿(mǎn)足心身疾病病人基本的醫(yī)療、保健需求。

        2.2 全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心[8,10],重視 “心”“身”同治

        既然心理社會(huì)因素在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用,因此就要從心理和軀體兩方面做出診斷,治療也必須根據(jù)具體情況針對(duì)這兩方面進(jìn)行。全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,全科醫(yī)生在診療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以人為中心,重視整體的健康和生命質(zhì)量勝于重視軀體疾病,更注重心身疾病的 “心”“身”同治,因此治療效果更好。

        2.3 全科醫(yī)生立足于社區(qū)[8,11],便于為心身疾病患者提供可及性、連續(xù)性服務(wù)

        社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診量較小,而且可以有計(jì)劃地預(yù)約病人,因此全科醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力接待每一位患者,能夠更好地與之溝通,充分了解他們的病因、心身痛苦以及真正的希望和需求。全科醫(yī)生可以通過(guò)復(fù)診、電話(huà)、電子郵件甚至上門(mén)服務(wù)等多種方式隨時(shí)與病人溝通信息,從而提供很好的連續(xù)性和可及性醫(yī)療、保健服務(wù)。

        2.4 全科醫(yī)生與患者良好的醫(yī)患關(guān)系[8,12],有利于心身疾病的診治

        全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以病人為中心,醫(yī)生與患者為合作伙伴關(guān)系,甚至許多全科醫(yī)生與患者建立了朋友關(guān)系,患者能夠無(wú)顧慮地傾訴,完全道出心理困擾及軀體的痛苦,有利于醫(yī)生挖掘病人心理、社會(huì)方面因素對(duì)其健康的影響,從而正確地診斷、針對(duì)性治療。由于醫(yī)患關(guān)系良好,故增加了患者的遵醫(yī)性,有利于其性格和不良生活行為習(xí)慣的矯正,有效地改善其負(fù)性情緒,再加上連續(xù)跟蹤指導(dǎo),更有利于心身疾病的治療和康復(fù)。

        2.5 全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位治療[8,11],有利于心身疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)

        每一個(gè)人的遺傳基因都來(lái)自于父母,無(wú)論生理還是心理均與遺傳有關(guān),父母是子女的第一任教師,世界觀(guān)的形成、行為處世方式、健康觀(guān)念、生活學(xué)習(xí)習(xí)慣等都受父母的直接影響。一個(gè)家庭的運(yùn)行模式、情感的依戀程度、飲食及衛(wèi)生習(xí)慣、相互關(guān)心照顧程度等對(duì)健康和疾病影響甚大?!罢V袊?guó)人生活事件評(píng)定量表”顯示:給人造成心理壓力的前七位生活事件都來(lái)自于家庭,可見(jiàn)家庭對(duì)每一位家庭成員的心身健康影響極大。全科醫(yī)學(xué)有別于其它專(zhuān)科的核心內(nèi)容就是以家庭為單位進(jìn)行治療,即在治療病人個(gè)體的同時(shí)充分考慮家庭背景對(duì)其各方面的影響,必要時(shí)要請(qǐng)家人配合甚至針對(duì)整個(gè)家庭進(jìn)行治療,所以以家庭為單位的治療更有利于心身疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)。

        2.6 全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向[8,10],可以降低心身疾病的患病率、致殘率及死亡率

        全科醫(yī)學(xué)提倡 “以預(yù)防為導(dǎo)向”,將疾病的預(yù)防與治療融為一體。全科醫(yī)生有條件經(jīng)常性地為社區(qū)居民提供三級(jí)預(yù)防[8]。一級(jí)預(yù)防:通過(guò)健康教育,可以幫助其改變不良生活方式和行為、修正人格缺陷,從而消除危險(xiǎn)因素、防止心身疾病發(fā)生;二級(jí)預(yù)防:通過(guò)有針對(duì)性地為病人進(jìn)行特定疾病的篩查,可以對(duì)心身疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,從而防止疾病發(fā)展、改善預(yù)后;三級(jí)預(yù)防:發(fā)現(xiàn)危重病人并及時(shí)安排轉(zhuǎn)診,使之能夠到最適合的專(zhuān)科或綜合醫(yī)院得到進(jìn)一步治療,并提供其出院后的鞏固治療及康復(fù)服務(wù),從而可以提高心身疾病患者的生命質(zhì)量,降低致殘率和死亡率。

        2.7 全科醫(yī)生可以協(xié)調(diào)各類(lèi)資源[8,11],為心身疾病患者減輕心身痛苦

        全科醫(yī)生工作在社區(qū),了解社區(qū)居民的健康情況及個(gè)人、家庭、社會(huì)背景,熟悉病人的各類(lèi)家庭資源及社會(huì)資源,當(dāng)病人需要時(shí),可以幫助協(xié)調(diào)這些資源,為其提供必要的情感、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、護(hù)理、社會(huì)服務(wù)等支持和幫助,從而減輕患者的心理壓力、緩解軀體痛苦、有助于心身疾病患者的治療和康復(fù)。

        2.8 全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診[8,12],更有利于心身疾病的治療和康復(fù)

        心身疾病多為慢性病,一般不需要住院,主要由全科醫(yī)生在社區(qū)定期觀(guān)察治療,病情嚴(yán)重時(shí),由全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況將其轉(zhuǎn)診至最合適的醫(yī)院住院由專(zhuān)科醫(yī)生治療,病情緩解出院后再轉(zhuǎn)回社區(qū)。全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診,相互合作,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),更有利于心身疾病的全程治療和康復(fù)。

        3 從心身疾病現(xiàn)狀展望發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性

        心身疾病種類(lèi)甚多,幾乎涉及全身各器官系統(tǒng),而且多為慢性病,可以說(shuō)是目前患病率最高、影響生活質(zhì)量及致殘致死危害最大、家庭社會(huì)護(hù)理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病。全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)的全科醫(yī)生立足于社區(qū),為居民提供的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育于一體的綜合的、連續(xù)的、有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式的基層衛(wèi)生服務(wù),一方面既可以滿(mǎn)足心身疾病患者的心理、生理雙方面的醫(yī)療保健需求,又解決了大部分病人看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題;另一方面把絕大部分慢性病人的一般性治療留在社區(qū)醫(yī)院,有利于衛(wèi)生資源合理利用,使基層醫(yī)院與專(zhuān)科和綜合醫(yī)院都能充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),二者既攜手滿(mǎn)足了病人的需求,又使自身都能夠得到生存和發(fā)展。因此我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是極為必要和迫切的。

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