韓 敏，李志軍，武艷華，盧金銘

（1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，河北 張家口075000；2.河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北 張家口075000；3.華北電力大學(xué)科技學(xué)院，河北 保定071000）

人口老齡化、慢性疾病嚴(yán)重影響著人類的生活質(zhì)量和壽命，衛(wèi)生費用增長過快、看病貴、看病難等問題日益突出，許多發(fā)達(dá)國家通過發(fā)展全科醫(yī)學(xué)緩解這些矛盾。隨著時代的發(fā)展，心身疾病患病率越來越高，對人類的危害性越來越大，我們從心身疾病的角度探討我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性。

1 心身疾病的現(xiàn)狀

1.1 心身疾病的患病率及其危害

隨著時代的發(fā)展，心身疾病的種類不斷增加，患者越來越多。心身疾病患病率調(diào)查顯示[1－2]：國外為10%～60%、國內(nèi)為25%～35%，也有統(tǒng)計幾乎80%的人群患有不同程度的心身疾病，甚至有人認(rèn)為所有的疾病都與心理社會因素有關(guān)。

心身疾病極為常見，遍布全身各器官系統(tǒng)、涉及臨床各科，如：冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、支氣管哮喘、消化性潰瘍、緊張性頭痛等[1，3]。調(diào)查顯示，近40年，我國主要慢性病的發(fā)病率、患病率、死亡率持續(xù)上升，而對人類危害較大的慢性病基本都屬于心身疾病范疇，其中心臟病、腦血管病、惡性腫瘤已占死因的前三位。這些心身疾病病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高、痛苦，嚴(yán)重影響人們的健康和生命質(zhì)量，而且醫(yī)療費用高、護理壓力大，給家庭及社會造成了極大的負(fù)擔(dān)[4]。

1.2 心身疾病的病因及其發(fā)病機制

心理社會因素在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[1－2]。隨著生活節(jié)奏加快，競爭激烈，學(xué)習(xí)、家庭、工作、社會環(huán)境等諸多矛盾增加，使人們的心理壓力不斷加劇，甚至引起強烈的情緒反應(yīng)。當(dāng)上述生活事件導(dǎo)致的心理刺激達(dá)到一定的強度、頻率和時限，再加上個體的某些個性特征使其對生活事件的敏感性增強、耐受性和心理防御水平降低，就可能造成強烈、持久的緊張應(yīng)激，從而導(dǎo)致大腦皮層激烈、持續(xù)的心理情緒反應(yīng)。這些情緒活動，通過邊緣系統(tǒng)和下丘腦，使藍(lán)斑－交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，引起一系列控制內(nèi)臟生理過程的植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強；同時又可以使下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增多，進而使全身內(nèi)分泌及免疫功能發(fā)生改變，從而因情緒變化對生理功能產(chǎn)生影響。機體的生理變化可以涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、生殖、骨胳肌及免疫等全身各系統(tǒng)。如果這些應(yīng)激反應(yīng)過于強烈、持久，就可能導(dǎo)致相應(yīng)器官系統(tǒng)的功能障礙甚至疾病[5－6]。

1.3 心身疾病的就醫(yī)及衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

目前多數(shù)患者首選到二級以上醫(yī)院就診。大醫(yī)院人滿為患，使?？漆t(yī)生除短時間了解軀體疾病的病史和體格檢查外，無暇顧及心理、家庭、社會等相關(guān)因素對疾病的影響，更談不上滿意的醫(yī)患溝通、預(yù)防指導(dǎo)等，因此只能應(yīng)用生物療法治 “病”而無法同時結(jié)合心理疏導(dǎo)綜合治 “人”，病人如果是遠(yuǎn)途就醫(yī)，接受治療后可能無法再找到上次治療的醫(yī)生甚至無條件再來復(fù)診，當(dāng)然無法調(diào)整治療方案，治療就沒有連續(xù)性。?？漆t(yī)生診斷疾病追求輔助檢查的佐證，導(dǎo)致醫(yī)療檢查費過高，使許多病人因經(jīng)濟原因無條件就醫(yī)，因此失去早診斷、早治療的時機。

醫(yī)院的?？漆t(yī)生生物醫(yī)學(xué)模式的思維仍占統(tǒng)治地位，更傾向于依賴高科技的診療手段，將識別疾病特定的病因、癥狀、體征及設(shè)法消除軀體癥狀視為醫(yī)療目標(biāo)，并以此作為診斷依據(jù)和評判治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，卻對心理、社會因素對健康的影響重視不夠[7]。

然而，既然心理、社會因素對心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用，治療就必須心、身同治方能奏效。而且心身疾病多為慢性病，需要長期、連續(xù)甚至終身治療，顯然目前的專科醫(yī)療模式無法滿足，因此導(dǎo)致心身疾病的療效不佳，心腦血管病、惡性腫瘤等成為人類致殘、致死的最主要病因。

2 全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢

全科醫(yī)學(xué)是一門新型的綜合性臨床二級專業(yè)學(xué)科，它是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，用以指導(dǎo)全科醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務(wù)的獨特的理論和技能體系。它為個人、家庭與社區(qū)提供綜合性的臨床基層醫(yī)療、保健服務(wù)[8]。全科醫(yī)療模式非常適合心身疾病的防治。

2.1 全科醫(yī)生是受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的臨床?？漆t(yī)生[8－9]

全科醫(yī)生熟悉常見病、多發(fā)病的診斷和治療，能夠解決社區(qū)居民80%～90%健康相關(guān)的問題[8]。心身疾病多為常見、多發(fā)的慢性病，需要長期跟蹤指導(dǎo)和終身治療。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，居民就醫(yī)非常方便，診療費用低，能夠滿足心身疾病病人基本的醫(yī)療、保健需求。

2.2 全科醫(yī)學(xué)強調(diào)以人為中心[8，10]，重視 “心”“身”同治

既然心理社會因素在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，因此就要從心理和軀體兩方面做出診斷，治療也必須根據(jù)具體情況針對這兩方面進行。全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式是生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，全科醫(yī)生在診療過程中強調(diào)以人為中心，重視整體的健康和生命質(zhì)量勝于重視軀體疾病，更注重心身疾病的 “心”“身”同治，因此治療效果更好。

2.3 全科醫(yī)生立足于社區(qū)[8，11]，便于為心身疾病患者提供可及性、連續(xù)性服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量較小，而且可以有計劃地預(yù)約病人，因此全科醫(yī)生有更多的時間和精力接待每一位患者，能夠更好地與之溝通，充分了解他們的病因、心身痛苦以及真正的希望和需求。全科醫(yī)生可以通過復(fù)診、電話、電子郵件甚至上門服務(wù)等多種方式隨時與病人溝通信息，從而提供很好的連續(xù)性和可及性醫(yī)療、保健服務(wù)。

2.4 全科醫(yī)生與患者良好的醫(yī)患關(guān)系[8，12]，有利于心身疾病的診治

全科醫(yī)學(xué)強調(diào)以病人為中心，醫(yī)生與患者為合作伙伴關(guān)系，甚至許多全科醫(yī)生與患者建立了朋友關(guān)系，患者能夠無顧慮地傾訴，完全道出心理困擾及軀體的痛苦，有利于醫(yī)生挖掘病人心理、社會方面因素對其健康的影響，從而正確地診斷、針對性治療。由于醫(yī)患關(guān)系良好，故增加了患者的遵醫(yī)性，有利于其性格和不良生活行為習(xí)慣的矯正，有效地改善其負(fù)性情緒，再加上連續(xù)跟蹤指導(dǎo)，更有利于心身疾病的治療和康復(fù)。

2.5 全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位治療[8，11]，有利于心身疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)

每一個人的遺傳基因都來自于父母，無論生理還是心理均與遺傳有關(guān)，父母是子女的第一任教師，世界觀的形成、行為處世方式、健康觀念、生活學(xué)習(xí)習(xí)慣等都受父母的直接影響。一個家庭的運行模式、情感的依戀程度、飲食及衛(wèi)生習(xí)慣、相互關(guān)心照顧程度等對健康和疾病影響甚大。“正常中國人生活事件評定量表”顯示：給人造成心理壓力的前七位生活事件都來自于家庭，可見家庭對每一位家庭成員的心身健康影響極大。全科醫(yī)學(xué)有別于其它?？频暮诵膬?nèi)容就是以家庭為單位進行治療，即在治療病人個體的同時充分考慮家庭背景對其各方面的影響，必要時要請家人配合甚至針對整個家庭進行治療，所以以家庭為單位的治療更有利于心身疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)。

2.6 全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向[8，10]，可以降低心身疾病的患病率、致殘率及死亡率

全科醫(yī)學(xué)提倡 “以預(yù)防為導(dǎo)向”，將疾病的預(yù)防與治療融為一體。全科醫(yī)生有條件經(jīng)常性地為社區(qū)居民提供三級預(yù)防[8]。一級預(yù)防：通過健康教育，可以幫助其改變不良生活方式和行為、修正人格缺陷，從而消除危險因素、防止心身疾病發(fā)生；二級預(yù)防：通過有針對性地為病人進行特定疾病的篩查，可以對心身疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而防止疾病發(fā)展、改善預(yù)后；三級預(yù)防：發(fā)現(xiàn)危重病人并及時安排轉(zhuǎn)診，使之能夠到最適合的?？苹蚓C合醫(yī)院得到進一步治療，并提供其出院后的鞏固治療及康復(fù)服務(wù)，從而可以提高心身疾病患者的生命質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

2.7 全科醫(yī)生可以協(xié)調(diào)各類資源[8，11]，為心身疾病患者減輕心身痛苦

全科醫(yī)生工作在社區(qū)，了解社區(qū)居民的健康情況及個人、家庭、社會背景，熟悉病人的各類家庭資源及社會資源，當(dāng)病人需要時，可以幫助協(xié)調(diào)這些資源，為其提供必要的情感、醫(yī)療、經(jīng)濟、護理、社會服務(wù)等支持和幫助，從而減輕患者的心理壓力、緩解軀體痛苦、有助于心身疾病患者的治療和康復(fù)。

2.8 全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生雙向轉(zhuǎn)診[8，12]，更有利于心身疾病的治療和康復(fù)

心身疾病多為慢性病，一般不需要住院，主要由全科醫(yī)生在社區(qū)定期觀察治療，病情嚴(yán)重時，由全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況將其轉(zhuǎn)診至最合適的醫(yī)院住院由?？漆t(yī)生治療，病情緩解出院后再轉(zhuǎn)回社區(qū)。全科醫(yī)生與專科醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診，相互合作，優(yōu)勢互補，更有利于心身疾病的全程治療和康復(fù)。

3 從心身疾病現(xiàn)狀展望發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性

心身疾病種類甚多，幾乎涉及全身各器官系統(tǒng)，而且多為慢性病，可以說是目前患病率最高、影響生活質(zhì)量及致殘致死危害最大、家庭社會護理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)最重的疾病。全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)的全科醫(yī)生立足于社區(qū)，為居民提供的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育于一體的綜合的、連續(xù)的、有效的、經(jīng)濟的、方便的、長期負(fù)責(zé)式的基層衛(wèi)生服務(wù)，一方面既可以滿足心身疾病患者的心理、生理雙方面的醫(yī)療保健需求，又解決了大部分病人看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的問題；另一方面把絕大部分慢性病人的一般性治療留在社區(qū)醫(yī)院，有利于衛(wèi)生資源合理利用，使基層醫(yī)院與專科和綜合醫(yī)院都能充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，二者既攜手滿足了病人的需求，又使自身都能夠得到生存和發(fā)展。因此我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是極為必要和迫切的。

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