□文/殷志芳

（宿遷學院 江蘇·宿遷）

日本自1961 年建立覆蓋全民的國民健康保險制度，至今已有50 多年歷史，但社會醫(yī)療保險制度一直在不斷地調(diào)整改革。日本的社會醫(yī)療保險制度在保障國民衛(wèi)生健康和促進經(jīng)濟發(fā)展中起到積極作用，其經(jīng)驗能為我國醫(yī)療制度的改革起到啟示作用。

一、日本國民健康保險制度的內(nèi)容

日本的國民健康保險制度規(guī)定全民必須參加。日本政府一方面通過財政補貼，吸引和鼓勵所有民國參加醫(yī)保；另一方面資助弱勢群體參加醫(yī)療保險。在制度建立和發(fā)展普及階段，政府的負擔比例逐漸提高，對不同人群補助的標準也各不相同，對低收入人群的補助力度最大，這也使制度很快就能普及，實現(xiàn)國民皆保險。國民健康保險制度主要包括四類：第一類針對企業(yè)或團體的職工，包括政府管理的生命保險、互助組織成立的健康組合保險、船員保險和公務員共濟保險等；第二類針對個體經(jīng)營者、農(nóng)民和退職人員，參加這類保險的都是低收入階層和中老年人，還包括在日居住的外國人；第三類是老齡保險，針對70 歲及以上老人或超過65 歲臥病在床的老人；第四類是退休者醫(yī)療制度，針對年齡尚未達到保險制度要求但退休的參保者及其家屬。繳費主要以個人繳費為主，國家負擔一半的醫(yī)療費用。國民健康保險費的可以是按照市町村法律規(guī)定的納稅或付費的方式征收。90%以上的市町村采取納稅方式。其中，個人繳納的保險費中，50%根據(jù)被保險者的收入和資產(chǎn)多少征收，另外50%根據(jù)被保險者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。

二、日本國民健康保險制度改革措施

（一）改革藥品供應制度，實行醫(yī)藥分離。日本1993 年度的國民醫(yī)療費總額約24.4 萬億日元，1999 年約30.9 萬億日元，2004 年度約為32.1 萬億日元。據(jù)報道，由于醫(yī)療賠付金額上漲等原因，導致2012 年每人需承擔的年保險費用增加至98，149 日元（約合人民幣8，004元），比2011 年上漲13，622 日元（約合人民幣1，111 元）。1985 年到1996 年，日本每年醫(yī)藥費總額增幅達到5%～6%左右，而從1997 年改革開始，每年的醫(yī)藥費總額增幅開始回落，但參保人的醫(yī)療費用比率上升約10%～20%。在2000 年的醫(yī)療改革中，高齡者的醫(yī)療費用比率上升約10%。2002 年日本提出新的醫(yī)療保險改革整體目標，診療報酬本身下降約1.3%，藥價下降約1.4%。2003 年的改革，參保者個人的醫(yī)療費用比率再度大幅上升約20%～30%。2004 年的醫(yī)藥市場改革，導致藥價下調(diào)約1%。由于醫(yī)療保險市場上存在著嚴重的道德風險和逆向選擇風險，日本政府在醫(yī)藥管理上實行醫(yī)藥分離。但醫(yī)藥分離也帶來一些問題，如用量小的藥品較難獲得，容易滋生新的腐敗和壟斷，部分醫(yī)療服務機構(gòu)虧損等。

（二）提高個人醫(yī)療費用負擔的比重。2002年日本政府提出了新的醫(yī)療保險改革整體目標，統(tǒng)一保險支付率，一律實行70%支付，同時提高老年人的醫(yī)療費負擔水平。政府管理的雇員健康保險的繳費率從8.2%提高到8.5%。

（三）改革老年人健康保險制度。1983 年，日本實施了《老年人健康和醫(yī)療服務法案》，覆蓋70 歲以上的老人，特殊情況下，如不能自理的老人65 歲以上也可適用此制度。所提供的醫(yī)療服務與雇用者醫(yī)療保險方案相同，對老年人的醫(yī)療費用支付方法由原來的全部免費改為自我負擔一部分。

（四）劃分醫(yī)療機構(gòu)，建立護理保險制度。為了更好地提供醫(yī)療服務，有必要將病人引導到合適的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)應該根據(jù)功能明確劃分為綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和診所等，護理服務將改由長期照顧提供。2003 年4 月政府對此進行了調(diào)整，啟用了新的護理報酬定價，控制保險費用的上升。2005 年6 月《護理保險法》等的部分修改法案實施，向老人提供就近的適合社區(qū)特點的多種服務。因此，在醫(yī)療保險制度下，有必要提高醫(yī)療服務的質(zhì)量，尤其是對急性病的診治，確保醫(yī)療環(huán)境符合要求。另外，還應鼓勵病人在治療后接受后續(xù)醫(yī)療服務。

三、我國居民醫(yī)療保險存在的問題

（一）醫(yī)療保險水平低，報銷難，個人負擔重。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的覆蓋面逐年擴大，但城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平有一定差距。居民醫(yī)療保險主要針對住院，起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，個人對于門診和特殊大病承擔的費用依然比較多。居民醫(yī)療保險的報銷比例雖然多次上調(diào)，但住院和門診等醫(yī)療費用也普遍上漲，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院成為定點醫(yī)療機構(gòu)后對價格做了不合理上調(diào)。另外，還出現(xiàn)了小病大治、無病用藥、不合理用藥及檢查等一系列問題，這樣會變相增加居民的醫(yī)療費用，直接影響居民參加醫(yī)療保險的積極性。

（二）醫(yī)療費用上漲過快，財政投入偏低。人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，醫(yī)療保健需求增加，醫(yī)藥服務價格隨著經(jīng)濟發(fā)展而提高，醫(yī)療機構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療技術的應用導致的醫(yī)療費用逐年大幅攀升，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。雖然居民醫(yī)療保險允許參保者選擇是否參加并繳費的權(quán)利，但還是難以避免出現(xiàn)逆向選擇的問題。居民醫(yī)療保險的資金主要來源于財政投入和個人籌資，而籌資的成功與否是整個制度能否順利運行的重要前提條件。合作醫(yī)療基金籌集很不穩(wěn)定，雖然政府鼓勵，但沒有財政支持，特別是某些貧困地區(qū)，經(jīng)濟相對落后，農(nóng)民支付能力不高，以各村為單位進行統(tǒng)籌的能力很弱，即使有政府的財政支持，也很難得到落實。

（三）醫(yī)療資源配置效率低下。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療過多地集中在大城市的大醫(yī)院，而在一些中小城市和偏遠地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏。群眾重大疾病在當?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院的承受壓力，也增加了患者經(jīng)濟負擔。

（四）缺乏健全有力的監(jiān)管制度。雖然建立了醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會來負責有關組織、管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的工作，但是監(jiān)督者的專業(yè)性不強，且沒有指定強制的規(guī)范制度來約束監(jiān)督者，導致實際監(jiān)督的方式隨機性、任意性很大，不能做到嚴格監(jiān)督、全面覆蓋。且各級職責不明確，存在相互推諉的問題，使得醫(yī)療保險制度在推行的過程中不可避免地出現(xiàn)了一些醫(yī)療保險欺詐行為、資金挪用和區(qū)別對待等矛盾，最終補償不能真正落實到居民身上。

四、日本國民健康保險制度改革對我國的啟示

（一）改善籌資分擔機制，逐步提高個人籌資責任。日本東京都后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會宣布，將居住于東京都內(nèi)的75 歲以上老年人2012 年繳納的醫(yī)療保險費在現(xiàn)行標準的基礎上提高16.1%。對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，個人籌資比例較低，大多僅占籌資總額的20%以下。這樣的籌資機制，盡管有助于擴大醫(yī)保的覆蓋面，但是對財政依賴較重，對于參保人員也不利于他們樹立費用控制的意識。因此，我國在完善醫(yī)保制度過程中應逐步改善籌資分擔機制，適度增加個人的籌資比例、降低雇主和政府補助的分擔比例。

（二）加大政府在醫(yī)療保險領域的資金投入。日本政府在醫(yī)療保險制度中的作用值得借鑒。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府進行合理的分工，為公共衛(wèi)生、預防服務、衛(wèi)生基建發(fā)展和特殊疾病的治療提供資金。政府切實履行職責的同時對貧困地區(qū)中央政府還要加大資金投入力度以保證居民得到醫(yī)療保障。

（三）深入醫(yī)藥分離改革，解決藥品價格過高的問題。我國在進行醫(yī)保支付方式改革時可以借鑒日本的做法，不同醫(yī)保制度實施統(tǒng)一的服務包和價目表，加強對供方的約束力，積極探索適合中國國情的支付方式改革，盡快緩解目前支付方式碎片化、對供方控制力度較弱的局面，以盡快控制醫(yī)藥費用的快速上漲。一方面完善醫(yī)院的自我約束機制；另一方面加強患者和社會保障機構(gòu)對醫(yī)院的評議監(jiān)督。我國應逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式，反對藥品流通環(huán)節(jié)的暴利，藥品的定價必須通過國家價格主管部門嚴格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)，加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

（四）加強老年醫(yī)療保障相關配套政策與措施。我國應該改革現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，建立老年護理服務體系。要建立老年醫(yī)療保險籌資機制，降低老年醫(yī)療保險的費用負擔風險。對退休人員的醫(yī)療保險待遇給予適當?shù)恼疹?。從日本的情況看，退休的老年人受到特殊的照顧，有利于社會公平。我們應借鑒日本的經(jīng)驗，在醫(yī)療保險制度改革中，充分考慮離退休人員的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。首先要確保離休人員的醫(yī)療保險待遇不變，實行實報實銷。對退休人員參加基本醫(yī)療保險的，個人可不繳納保險費，對他們負擔的比例也應給予適當?shù)恼疹櫋?/p>

（五）整合醫(yī)療資源，建立全民的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。通過縮小不同醫(yī)保制度之間的保障待遇差距，提高醫(yī)保的公平性，逐步實現(xiàn)保障待遇的統(tǒng)籌和統(tǒng)一，而不僅僅是將重點放在提高統(tǒng)籌層次（人群和地區(qū)）上。社區(qū)衛(wèi)生服務是國家衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務持續(xù)發(fā)展的重要基礎。

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