李 金 劉 沖 任 陽(yáng)

（湖南湘潭大學(xué)商學(xué)院，湖南 湘潭 411105）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)的體制矛盾日益突出，國(guó)務(wù)院遵循科學(xué)制定方針政策規(guī)律，篩選具有各層次代表性地區(qū)試點(diǎn)探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個(gè)經(jīng)濟(jì)水平下基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)，但整個(gè)體制內(nèi)潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.目前，多地進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌試點(diǎn)，各地因地制宜制定了符合本地實(shí)際的具體政策。但關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的地域分割性的問(wèn)題影響深遠(yuǎn)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌兜底系統(tǒng)綜合配套制度不盡完善，保增長(zhǎng)壓力前提下地市級(jí)政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政兜底支出意愿對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)效果負(fù)面影響不容忽視。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的快慢直接決定了地市級(jí)政府體系領(lǐng)導(dǎo)崗位官員的政治前途，無(wú)疑無(wú)論從自身事業(yè)發(fā)展角度還是從執(zhí)政的主要矛盾角度，地市級(jí)政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢(qián)財(cái)物人力，越多越好地投向能夠很快見(jiàn)到經(jīng)濟(jì)成效的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)支出受到限制。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平地區(qū)間差異很大。1985 年，醫(yī)療體系實(shí)行改革以來(lái)，國(guó)家層面醫(yī)療水平均等化政策措施不到位，各地醫(yī)療發(fā)展差距越來(lái)越大，優(yōu)秀的醫(yī)生、先進(jìn)的設(shè)備向大城市集中，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平越來(lái)越差。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金被套取問(wèn)題亟待解決。一些醫(yī)保資金被用來(lái)兌換生活用品，一些人伙同醫(yī)院騙取醫(yī)保資金。

二、形成以上問(wèn)題的主要原因及分析

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)地域統(tǒng)籌性、病人就診逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制度都具有強(qiáng)烈的地域分割性，這就造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地域分割性。

2.以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為核心的官員考核系統(tǒng)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問(wèn)題。目前很多內(nèi)陸欠發(fā)達(dá)地市級(jí)政府經(jīng)濟(jì)發(fā)展意愿強(qiáng)烈、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)壓力巨大、各項(xiàng)事業(yè)急需資金、累積的城市建設(shè)還款壓力都重重考驗(yàn)著市財(cái)政的分配智慧與運(yùn)籌帷幄的能力。在地市級(jí)財(cái)政已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘的情況下，再把基本醫(yī)療保險(xiǎn)兜底的重任拋過(guò)來(lái)，顯然不是明智之舉，很難實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)初衷，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程必然伴隨著很多制度設(shè)計(jì)者難以預(yù)見(jiàn)執(zhí)行層面的問(wèn)題。我們調(diào)查了內(nèi)陸某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況：該市財(cái)政負(fù)擔(dān)較大，財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支出規(guī)模具有剛性，具體執(zhí)行情況是市財(cái)政只能根據(jù)目前情況對(duì)各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)以往數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)總量加權(quán)處理后規(guī)定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障支出不是按符合保險(xiǎn)要求的數(shù)目進(jìn)行分擔(dān)，而是根據(jù)市財(cái)政基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出額度進(jìn)行定量?？梢韵胂?，如果定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)費(fèi)沒(méi)用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)使用經(jīng)費(fèi)的情況會(huì)有；更可怕的是，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)不夠用，那么一些應(yīng)保生病居民卻得不到本屬于他們的醫(yī)療保險(xiǎn)保障，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效果就會(huì)受到制度層面原因的副作用，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的在居民心中的地位就會(huì)受到動(dòng)搖。

3.國(guó)家層面總體協(xié)調(diào)醫(yī)療均衡發(fā)展政策空白，國(guó)家對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療支持力度較小，全國(guó)沿海與內(nèi)陸、城市與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)等這些原因造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平地區(qū)間差異很大。

4.因?yàn)橹贫嚷┒?、監(jiān)督不到位、以及一些人道德法律意識(shí)淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

三、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建議

1.分階段有步驟的加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療的定向投入，實(shí)現(xiàn)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標(biāo)體系加上社保賬號(hào)這一項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)每個(gè)公民一人一個(gè)社保賬號(hào)，無(wú)論在中國(guó)大陸的哪個(gè)地方都可以進(jìn)行識(shí)別使用。第二步，各省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶統(tǒng)籌級(jí)別和政策分階段進(jìn)行但是先逐漸使用統(tǒng)一賬號(hào)。第三步，加快從基層醫(yī)院到中心醫(yī)院體系建設(shè)，進(jìn)而取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的地域限制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全國(guó)統(tǒng)籌。

2.在目前醫(yī)療水平各地差異較大的情況下，當(dāng)務(wù)之急，改變地市級(jí)財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)兜底的政策。建議：第一步，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政逐年加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入力度，充實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷。第二步，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的獨(dú)立核算，減少對(duì)地市級(jí)財(cái)政依賴(lài)。

3.縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異，促進(jìn)各地居民醫(yī)療保障的公平性

一方面，加強(qiáng)對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)；另一方面，將政府的衛(wèi)生投入更多地向欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，大力增加對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投入力度；同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，從而逐步縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異。通過(guò)縮小各地醫(yī)保待遇支付水平差距和縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差距兩方面同時(shí)注重，真正縮小各地醫(yī)療保障水平的差距，促進(jìn)各地居民醫(yī)療保障的公平性。

4.加大對(duì)套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金行為的監(jiān)督打擊力度

僅新農(nóng)合體系下，全國(guó)農(nóng)村有64 萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，有將近4 萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還有兩萬(wàn)多個(gè)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是說(shuō)我們新農(nóng)合制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很多，可以達(dá)到近七十萬(wàn)，再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就更多了，從而可見(jiàn)監(jiān)管的壓力也很大，因此出現(xiàn)騙取和套取的現(xiàn)象有時(shí)會(huì)出現(xiàn)。一方面，也是關(guān)鍵措施：加強(qiáng)同級(jí)監(jiān)督，讓人民群眾與媒體有更大的監(jiān)督權(quán)利；另一方面，加強(qiáng)制度建設(shè)，降低騙保的制度可能性。

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