李香風(fēng)，劉承霜

絨毛膜癌多發(fā)生于性腺，發(fā)生于性腺外的稱為原發(fā)性絨毛膜癌，相當(dāng)罕見。原發(fā)性胃絨毛膜癌僅占所有胃惡性腫瘤的0.08%，而且僅有8%的原發(fā)性胃絨毛膜癌是由術(shù)前活檢確診的［1］。該病惡性程度很高，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等臟器，往往就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病人在術(shù)后1年內(nèi)死亡［2］。在病人手術(shù)及化療期間，及時(shí)、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理對于提高臨床療效、減輕病人痛苦有非常重要的作用。2012年7月我科收治了1例罕見的原發(fā)性胃絨毛膜癌合并肝、肺等多發(fā)轉(zhuǎn)移病人，經(jīng)精心護(hù)理，提高了病人的生活質(zhì)量，緩解了病人痛苦，最后病情平穩(wěn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，55歲，因無明顯誘因出現(xiàn)體重下降，發(fā)現(xiàn)人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）升高2個(gè)月就診外院，胃鏡報(bào)告：胃癌，進(jìn)展期。確診為胃癌后病人感治愈無望，自行刺傷腹部剪掉部分小腸，于外院急診行胃大部切除、小腸吻合、清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后診斷為胃癌肝轉(zhuǎn)移。2012年5月24日行奧沙利鉑＋卡培他濱化療2 d后因發(fā)熱更改化療方案為FOLFOX（奧沙利鉑聯(lián)合亞葉酸鈣及氟尿嘧啶）2周方案。定期檢查結(jié)果示：5月24日，β－HCG 35 484U/L；6月28日，β－HCG 21 502U/L；腫瘤標(biāo)記物：NSE26.68U/L，CA153：69.7U/L；CA125：46.28U/L；7月12日，β－HCG降至9 675U/L。7月20日病人至我院會診結(jié)果示：結(jié)合β－HCG升高及形態(tài)，考慮為胃絨毛膜癌；結(jié)合臨床查睪丸，免疫組化β－HCG（＋），符合胃絨毛膜癌，入住我院。入院查體：腹部手術(shù)瘢痕愈合良好，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；PET－CT示：胃小彎側(cè)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝內(nèi)多發(fā)高代謝、低密度結(jié)節(jié)，雙肺內(nèi)、胰腺頸部多發(fā)代謝增高灶，考慮為轉(zhuǎn)移灶；縱隔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腦部PET－CT未見明顯異常。肺功能示：通氣功能障礙，殘氣稍增大，彌散功能減低。入院后診斷：原發(fā)胃絨毛膜癌；近端胃大部切除及小腸吻合清創(chuàng)縫合術(shù)后；Ⅱ型糖尿病。待病人一般情況好轉(zhuǎn)后于7月31日起行EMA/CO化療［第1天更生霉素（KSM）500μg＋足葉乙甙（VP－16）0.17mg＋甲氨蝶呤（MTX）0.17mg靜脈注射，之后用 MTX 0.35mg靜脈輸注，第2天 KSM 500μg＋VP－16 0.17 mg；第8天長春新堿（VCR）2mg＋環(huán)磷酰胺（CTX）1g］?；熀蠓e極予水化堿化、亞葉酸鈣解救，間斷予靜脈營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)鐵及益比奧，補(bǔ)充白蛋白治療。病人癥狀等有所好轉(zhuǎn)，β－HCG逐漸下降，病情平穩(wěn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤會給病人帶來巨大的精神壓力，而且本病發(fā)現(xiàn)時(shí)為晚期，預(yù)后較差，病死率很高，大多數(shù)病人在1年內(nèi)死亡，更加重了病人的恐懼心理。病人在診斷為胃癌后曾感到治愈無望，對生活失去信心，并有過自殺行為，因此，在病人入院后，護(hù)理人員要了解病人的心理變化，對該病給予科學(xué)的解釋，鼓勵(lì)和支持病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)家屬為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，幫助病人放松情緒，分散其注意力，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在的積極因素，加強(qiáng)體內(nèi)的抗癌能力，樂觀地接受各種治療；向病人列舉以往成功病例，激發(fā)病人對生活的信心和與疾病作斗爭的勇氣，保證病人積極配合治療。

2.2 化療護(hù)理 絨毛膜癌對化療比較敏感，化療過程中，合理、科學(xué)的護(hù)理可以減輕病人的不良反應(yīng)，提高治療的依從性。

2.2.1 化療前護(hù)理 化療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人解釋化療對疾病預(yù)后的重要性及化療藥物的副反應(yīng)，取得病人的配合；監(jiān)測病人病情變化，定期測量空腹體重和腹圍，定期檢查病人血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、β－HCG等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。由于病人化療前血常規(guī)結(jié)果顯示血紅蛋白低于正常值，遵醫(yī)囑給予維樂福、益比奧、輸血等補(bǔ)鐵、補(bǔ)血治療；考慮病人食欲較差，不能攝入足夠的營養(yǎng)，告知家屬為病人準(zhǔn)備多種豐富的食物促進(jìn)病人食欲，并多補(bǔ)充高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物，增加能量儲備，需要時(shí)為病人靜脈輸入氨基酸等營養(yǎng)液，以補(bǔ)充能量。

2.2.2 化療期護(hù)理 病人病情平穩(wěn)后積極給予化療。開始化療當(dāng)天，病人在空腹、排空大小便后測量體重，按實(shí)際體重、體表面積準(zhǔn)確計(jì)算用藥劑量，對化療副反應(yīng)重者，需要每天測量體重，以調(diào)整藥物用量。化療期間嚴(yán)密監(jiān)測出入量，必要時(shí)給予呋塞米；每天測量尿pH值，必要時(shí)給予碳酸氫鈉堿化尿液；病人已有肝、肺多處轉(zhuǎn)移，化療中除觀察生命體征和藥物副反應(yīng)外，還應(yīng)注意腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀的觀察，如有無咳嗽、咯血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并做好護(hù)理記錄?；熯^程中，根據(jù)化療藥物的性質(zhì)，嚴(yán)格控制藥物的輸液速度，按藥物要求的時(shí)間、速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。如更生霉素溶于5%葡萄糖500mL中4h內(nèi)滴完，MTX應(yīng)溶于20mL生理鹽水中靜脈推注才能達(dá)到療效好、副反應(yīng)小的目的。

2.2.3 化療后護(hù)理 病人化療時(shí)均會出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)，化療后觀察病人藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)及消退的情況、飲食及身體狀況非常重要。

2.2.3.1 消化道反應(yīng) 化療后最常見的是消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐等，化療前30min給予歐貝、樞星等靜脈入壺或甲氧氯普胺肌肉注射，預(yù)防和減輕胃腸道反應(yīng)。飲食上以高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食為主，做到少量多餐，對嘔吐及腹瀉嚴(yán)重的病人，記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)等維持酸堿平衡。

2.2.3.2 脫發(fā) 化療后病人會出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，多在化療開始1周后出現(xiàn)，停藥后會逐漸恢復(fù)?；熐皯?yīng)告知病人可能會出現(xiàn)脫發(fā)，向病人解釋脫發(fā)只是暫時(shí)的，頭發(fā)還可以再生，以消除病人的思想顧慮。此病人為男性，于化療開始前即剃光了所有頭發(fā)，也可消除化療后不斷脫發(fā)對病人的心理刺激。

2.2.3.3 皮膚黏膜護(hù)理 病人營養(yǎng)狀況差，加上長期臥床，應(yīng)保證床單位整潔，注意觀察病人皮膚有無紅腫、破損等；化療后白蛋白降低，陰囊部出現(xiàn)了皮膚破潰，有少許滲出、瘙癢，給病人帶來了痛苦，經(jīng)皮膚科專家會診后予每天2次會陰部清洗及生理鹽水濕敷；鼓勵(lì)病人多進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并遵醫(yī)囑予氨基酸、脂肪乳及白蛋白營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)的補(bǔ)給。

2.2.3.4 骨髓抑制 大劑量化療藥物的應(yīng)用可引起骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，容易造成感染和出血?；熀髴?yīng)加強(qiáng)病人體溫監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象；定期化驗(yàn)血常規(guī)，注意血常規(guī)的變化。此病人化療后出現(xiàn)了骨髓Ⅱ度抑制，有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，白細(xì)胞和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯下降，遵醫(yī)囑予抗感染治療并皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子；囑病人多食利于生血的食品，如紅豆、花生、大棗等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.2.3.5 肝、腎功能損害 在化療過程中密切觀察病人尿量及顏色以及出入量情況，定期化驗(yàn)肝、腎功能。此病人有輕度的肝腎功能損害，鼓勵(lì)病人多飲水，使每日尿量在1 000mL以上，同時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉或口服碳酸氫鈉片以堿化尿液，減少化療藥物對腎功能的損害。

2.3 預(yù)防感染 由于長期慢性消耗，病人抵抗力低下，容易發(fā)生感染，護(hù)士為病人進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；房間注意通風(fēng)，定期消毒，并給予保護(hù)性隔離；密切監(jiān)測病人體溫及血常規(guī)變化，根據(jù)血常規(guī)給予升白細(xì)胞和血小板的藥物，必要時(shí)可成分輸血。

2.4 健康指導(dǎo) 告知病人下次化療的時(shí)間及按時(shí)用藥的重要性；按時(shí)復(fù)查絨毛膜促性腺激素，如出現(xiàn)異常升高及時(shí)到醫(yī)院就診；注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，多食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，多食蔬菜、水果以增強(qiáng)抵抗力；門診隨訪時(shí)間等。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)外治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病人首選EMA/CO方案，病人的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為脫發(fā)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和肝功能損害。在臨床化療過程中，護(hù)士應(yīng)了解并掌握化療藥物可能的不良反應(yīng)和預(yù)防方法，結(jié)合病人的情況制定護(hù)理措施，以減輕化療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕病人痛苦，使其更好地配合治療。

［1］Kobayashi A，Hasebe T，Endo Y，etal.Primary gastric choriocarcinoma：Two case reports and a pooled analysis of 53cases［J］.Gastric Cancer，2005，8（3）：178－185.

［2］Tsuyoshi N，Shinsuke T，Tetsuro S，etal.A patient with primary gastric choriocarcinoma who received a correct preoperative diagnosis and achieved prolonged survival［J］.Gastric Cancer，2002，5：112－117.