李星丹，張振香，易景娜，林蓓蕾，張偉宏

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，已成為全球性的健康問(wèn)題［1］。我國(guó)2011年發(fā)布的《卒中宣言》指出，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一致死疾病，發(fā)病率高居世界首位［2］。腦卒中發(fā)病后，會(huì)伴有肢體障礙、行為和認(rèn)知障礙、大小便失禁功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，每年用于病人的醫(yī)藥費(fèi)和護(hù)工費(fèi)等開(kāi)支巨大，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦卒中后的康復(fù)護(hù)理十分重要。

1 腦卒中康復(fù)護(hù)理

腦卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活活動(dòng)能力（ADL），最終使病人回歸家庭，融入社會(huì)［3］。腦卒中的康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)的過(guò)程，但由于醫(yī)療資源緊張，病人住院日逐漸縮短［4］。很多腦卒中病人在疾病急性期經(jīng)過(guò)短暫的住院治療和康復(fù)訓(xùn)練后不得不轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭［5］。盡管大多數(shù)腦卒中病人在住院期間接受過(guò)康復(fù)治療，肢體功能可以得到一定的提高，但多數(shù)病人出院時(shí)仍伴有不同程度的功能障礙。因此，病人需要在社區(qū)和家庭接受長(zhǎng)期的照護(hù)和管理［6］。

2 國(guó)外腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀

2．1 卒中單元的拓展服務(wù) 卒中單元是由神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)中心、神經(jīng)介入治療組、康復(fù)科、神經(jīng)外科多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員討論和護(hù)理的醫(yī)療綜合體，已成為國(guó)外成熟的腦卒中管理形式，為了保證早期和后期的康復(fù)效果，卒中康復(fù)團(tuán)隊(duì)除了給予病人早期康復(fù)介入和規(guī)范的診斷、治療外，也把出院后的連續(xù)康復(fù)護(hù)理逐步納入卒中單元的拓展服務(wù)中［7－9］。

2．2 在家持續(xù)康復(fù)的早期出院支持服務(wù) 腦卒中病人除了在醫(yī)院接受治療和常規(guī)康復(fù)外，出院時(shí)由物理治療師及語(yǔ)言治療師等延伸服務(wù)團(tuán)隊(duì)為其制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)［10］。延續(xù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)要協(xié)調(diào)病人出院及出院后的照護(hù)，并為病人提供家庭康復(fù)指導(dǎo)，使病人及早適應(yīng)回歸社會(huì)后的角色。

2．3 遠(yuǎn)程康復(fù) 建立在遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)上，是一種為在醫(yī)院度過(guò)急性期出院回家的病人提供持續(xù)的遠(yuǎn)程康復(fù)的新的康復(fù)方法，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)電腦和攝像機(jī)等設(shè)備為病人提供家庭康復(fù)幫助［11］。有研究表明，遠(yuǎn)程康復(fù)是傳統(tǒng)腦卒中后康復(fù)的補(bǔ)充，可以利用病人在家康復(fù)的有限資源，提高病人的身體功能，保證康復(fù)的連續(xù)性［12，13］。

2．4 出院計(jì)劃模式 腦卒中病人在醫(yī)院度過(guò)急性期照護(hù)階段后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為其制定適合居家進(jìn)行的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃［14］。由腦卒中護(hù)理專(zhuān)家、物理治療師、語(yǔ)言治療師、神經(jīng)科醫(yī)

3．1 三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò) 我國(guó)于2001年啟動(dòng)了急性腦血管病三級(jí)康復(fù)的“十五”攻關(guān)課題，建立符合我國(guó)國(guó)情的完整的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)?！耙患?jí)康復(fù)”是指病人早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”是指病人在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療。三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建能夠保證病人在醫(yī)院、社區(qū)和家庭得到持續(xù)康復(fù)。

3．2 卒中單元與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合模式 是指病人住院期間給予卒中單元模式治療，出院后給予社區(qū)康復(fù)干預(yù)［21］。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的合作，實(shí)現(xiàn)腦卒中病人醫(yī)院、社區(qū)和家庭的生、神經(jīng)心理學(xué)家等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)家庭訪(fǎng)視和環(huán)境危險(xiǎn)因素的評(píng)估及早確定腦卒中病人出院后的康復(fù)需求，為病人制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃，并與社區(qū)相關(guān)人員協(xié)調(diào)，按照已擬定的出院計(jì)劃為病人提供連續(xù)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，保證病人接受連續(xù)的照護(hù)［15，16］。

2．5 個(gè)案管理模式 個(gè)案管理模式中，個(gè)案管理師（高級(jí)實(shí)踐護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員）是整個(gè)連續(xù)性照護(hù)的核心。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)連續(xù)的信息收集，為病人制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并通過(guò)家庭訪(fǎng)視和電話(huà)聯(lián)系的方式，了解其康復(fù)進(jìn)程，并隨時(shí)調(diào)整，通過(guò)不間斷的康復(fù)護(hù)理，使病人得到最佳的照護(hù)［17］。

2．6 家庭醫(yī)生模式 家庭醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健的提供者，又是幫助病人協(xié)調(diào)各種醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)員。當(dāng)家庭醫(yī)生無(wú)法治療病人的疾病時(shí)，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。病人經(jīng)過(guò)醫(yī)院治療后下轉(zhuǎn)社區(qū)或家庭時(shí)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)病人及其家屬進(jìn)行關(guān)于腦卒中疾病知識(shí)、二級(jí)預(yù)防等的健康教育，并篩查并發(fā)癥，引導(dǎo)病人利用社區(qū)資源獲取康復(fù)指導(dǎo)等［18］。

2．7 腦卒中康復(fù)和結(jié)果評(píng)價(jià)系統(tǒng) 美國(guó)華盛頓大學(xué)通過(guò)多學(xué)科和多機(jī)構(gòu)工作人員共同努力，建立一個(gè)腦卒中康復(fù)和結(jié)果評(píng)價(jià)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)。該系統(tǒng)為在醫(yī)院神經(jīng)科病房經(jīng)過(guò)急性期治療后的腦卒中病人轉(zhuǎn)入住院康復(fù)部門(mén)或門(mén)診康復(fù)部門(mén)進(jìn)行康復(fù)治療之后轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)的過(guò)程提供了具體的評(píng)估體系，保證了腦卒中連續(xù)性照護(hù)的實(shí)現(xiàn)［19］。

2．8 安大略省腦卒中系統(tǒng) 是由安大略省心臟病及腦卒中基金會(huì)在2000年研究制定［20］。該系統(tǒng)由腦卒中的預(yù)防、急性期治療護(hù)理和持續(xù)的護(hù)理3部分組成，以保證腦卒中治療、護(hù)理的連續(xù)性。其中，持續(xù)的護(hù)理包括康復(fù)、社區(qū)腦卒中護(hù)理等?？祻?fù)包括急性期康復(fù)、住院期間康復(fù)和出院后的康復(fù)。

3 國(guó)內(nèi)腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀

康復(fù)護(hù)理的連續(xù)。

3．3 制訂康復(fù)計(jì)劃 康復(fù)醫(yī)師根據(jù)腦卒中病人出院時(shí)存在的情況，制定詳細(xì)計(jì)劃并在出院前1周指導(dǎo)病人及家屬具體操作［22］，包括肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)以及訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理方法，并設(shè)立康復(fù)門(mén)診，對(duì)出院后每個(gè)月門(mén)診復(fù)診的病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，以保證病人出院后的連續(xù)康復(fù)護(hù)理。

3．4 連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù) 干預(yù)內(nèi)容包括評(píng)估、康復(fù)護(hù)理教育和指導(dǎo)、出院前后持續(xù)教育和隨訪(fǎng)。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，由護(hù)理人員對(duì)病人實(shí)施連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠有效地降低腦卒中病人的血總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸水平；有效提高腦卒中偏癱病人的日常生活能力、生活質(zhì)量和腦卒中偏癱病人對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的理解和依從性水平［23］。

4 腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護(hù)理的評(píng)價(jià)及建議

連續(xù)康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)間和地點(diǎn)之間的變換，能夠保證病人得到不間斷的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。國(guó)外在連續(xù)性照護(hù)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)擴(kuò)展出多種形式來(lái)保證腦卒中病人出院后在社區(qū)及家庭間的連續(xù)康復(fù)護(hù)理，并取得了一定的效果。我國(guó)目前能承擔(dān)過(guò)渡期護(hù)理的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、個(gè)案管理臨床護(hù)理專(zhuān)家以及能發(fā)揮協(xié)調(diào)作用的家庭醫(yī)生匱乏，并且遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)也尚未形成。我國(guó)在連續(xù)康復(fù)護(hù)理方面已經(jīng)做出了積極探索，但是由于醫(yī)療資源相對(duì)緊張、康復(fù)護(hù)理起步較晚，還存在一些問(wèn)題：①我國(guó)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中的社區(qū)康復(fù)治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還沒(méi)有真正廣泛和有組織的開(kāi)展，住院病人的延續(xù)性康復(fù)治療系統(tǒng)仍不完善，主要原因有社區(qū)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備和培訓(xùn)不足、社區(qū)康復(fù)的概念模糊不清、領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足、社區(qū)康復(fù)經(jīng)費(fèi)的投入不足、社區(qū)康復(fù)的宣傳不足等［24］。②尚未解決腦卒中急性期醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間缺乏合作和溝通的問(wèn)題，醫(yī)院、社區(qū)和家庭不同階段的康復(fù)護(hù)理相關(guān)的工作人員的職責(zé)也尚未規(guī)范［25］。③醫(yī)護(hù)人員缺乏連續(xù)康復(fù)護(hù)理觀(guān)念，對(duì)連續(xù)康復(fù)護(hù)理認(rèn)識(shí)不足。護(hù)理人員受到專(zhuān)業(yè)知識(shí)的限制，在腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護(hù)理中參與率低。④對(duì)于連續(xù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的提供者、實(shí)施對(duì)象、內(nèi)容、方式等還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的法規(guī)不完善。

綜上所述，有必要構(gòu)建一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情、具有操作普適性的腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭的連續(xù)康復(fù)護(hù)理模式，建立醫(yī)院與社區(qū)間的連續(xù)協(xié)作機(jī)制，指引、約束和規(guī)范各環(huán)節(jié)人員行為，使腦卒中病人在醫(yī)院、社區(qū)和家庭不同階段的康復(fù)護(hù)理相關(guān)工作人員各司其職，實(shí)現(xiàn)腦卒中病人康復(fù)護(hù)理的管理、關(guān)系和信息的連續(xù)，為我國(guó)腦卒中管理及相關(guān)衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)。

［1］ Sierra C，Coca A，Schiffrin EL．Vascular mechanisms in the pathogenesis of stroke［J］．Curr Hypertens Rep，2011，13（3）：200－207．

［2］ 中華人民共和國(guó)中央人民政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站．衛(wèi)生部推進(jìn)腦卒中篩查防 治 ［EB／OL］．［2011－10－30］．http：／／www．gov．cn／fwxx／jk／2011－10／31／content＿1982212．htm

［3］ 張通．中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301－318．

［4］ Chan L，Wang H，Terdiman J，et al．Disparities in outpatient and home health service utilization following stroke：Results of a 9－year cohort study in Northern California［J］．PMR，2009，1：997－1003．

［5］ 張秋實(shí)，張振香，林蓓蕾．腦卒中患者連續(xù)性照護(hù)實(shí)踐研究進(jìn)展［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（20）：2253－2255．

［6］ Lin JH，Tsai AY，Lo SK，et al．Predicting the grade of disability 1 year after stroke following rehabilitation［J］．Kaohsiung J Med Sci，

2005，21：212－219．

［8］ King A，McCluskey A，Schurr K．The time use and activity levels of inpatients in a co－located acute and rehabilitation stroke unit：An observational study［J］．Top Stroke Rehabil，2011，18（1）：654－665．

［9］ 田靜，李穎．卒中單元治療腦卒中的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（8）：989－991．

［10］ Ytterberg C，Thorsén AM，Liljedahl M．Changes in perceived health between one and five years after stroke：A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation［J］．J Neurol Sci，2010，294（1／2）：86－88．

［11］ Deng H，Durfee WK，Nuckley DJ．Complex versus simple ankle movement training in stroke using telerehabilitation：A randomized controlled trial［J］．Phys Ther，2012，92（2）：197－209．

［12］ Chumbler NR，Quigley P，Li X，et al．Effects of telerehabilitation on physical function and disability for stroke patients：A randomized，controlled trial［J］．Stroke，2012，43（8）：2168－2174．

［13］ Demiris G，Shigaki CL，Schopp LH．An evaluation framework for a rural home－based telerehabilitation net work［J］．J Med Syst，2005，29（6）：595－603．

［14］ Giansanti D，Tiberi Y，Silvestri G．Toward the integration of novel wearable step－counters in gait telerehabilitation after stroke［J］．Telemed J E Health，2009，15（1）：105－111．

［15］ Wong ELY，Cheung AWL，Leung MCM，et al．Unplanned readmission rates，length of hospital stay，mortality，and medical costs of ten common medical conditions：A retrospective analysis of Hong Kong hospital data［J］．BMC Health Serv Res，2011，11：149．

［16］ Wong ELY，Yam CHK，Cheung AWL，et al．Barriers to effective discharge planning：A qualitative study investigating the perspectives of frontline healthcare professionals［J］．BMC Health Serv Res，2011，11：242．

［17］ Mayo NE，Scott SC，Ahmed S．Case management poststroke did not induce response shift：The value of residuals［J］．J Clin Epidemiol，2009，62（11）：1148－1156．

［18］ Venketasubramanian N，Ang YH，Chan BP，et al．Bridging the gap between primary and specialist care－an integrative model for stroke［J］．Ann Acad Med Singapore，2008，37（2）：118－127．

［19］ Lang CE，Bland MD，Connor LT，et al．The brain recovery core：Building a system of organized stroke rehabilitation and outcomes assessment across the continuum of care［J］．J Neurol Phys Ther，2011，35（4）：194－201．

［20］ Lewis M，Trypuc J，Lindsay P．Has ontario’s stroke system really made a difference？［J］．Healthc Q，2006，9（4）：50－59．

［21］ 齊素萍，尹琳，孫樹(shù)杰．卒中單元與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合模式對(duì)腦卒中患者臨床療效的影響［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（11）：744－747．

［22］ 劉玉海，張淑珍，張冠雄，等．康復(fù)教育計(jì)劃對(duì)腦卒中患者出院后康復(fù)效果作用的觀(guān)察［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（11）：858．

［23］ 周曉娟．連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱病人的效果研究［D］．天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2008：1－64．

［24］ 戴紅，薛慧，尹宗杰，等．北京市社區(qū)康復(fù)服務(wù)供需的影響因素［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20：930－932．

［25］ Horgan F，McGee H，Hickey A，et al．From prevention to nursing home care：A comprehensive national audit of stroke care［J］．Cerebrovasc Dis，2011，32（4）：385－392．