王曉晶，鄭丹萍，劉 茜，秦 瑛

原發(fā)性絨癌又稱非妊娠性絨癌，是一種極為少見的惡性腫瘤，原發(fā)灶多見于生殖系統(tǒng)，也見于身體其他部位。男性中極為罕見，而且因其無特異性臨床表現，早期診斷困難，治療效果不佳，預后較妊娠性絨癌差，現目前多為散發(fā)、個案報道，國內外無確切發(fā)病率的統(tǒng)計。現將我院1989年—2012年收治男性原發(fā)性絨癌病人13例，從臨床表現、治療、預后、護理方面進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，年齡13d至53歲（24.3歲±7.4歲），臨床癥狀或體征出現至就診時間為5d至24個月，中位數為2個月，發(fā)現時病人均處于Ⅲa期～Ⅳ期。其中原發(fā)灶位于睪丸有3例，縱隔2例，胃空腸3例，松果體2例，腹膜后1例，肺1例，不明確1例（考慮可能為縱隔部）；7例病人發(fā)現時已有肺部轉移或以肺部癥狀就診，4例病人已出現腦部轉移。

1.2 臨床表現 首發(fā)就診為睪丸增大、疼痛者4例（23.0%）；頸部腫脹、肩痛、咳嗽伴惡心、吞咽困難者，無明顯誘因出現痰中帶血3例（15.3%）；全身消瘦者2例（15.3%）；腹部疼痛、黑便2例；頭痛、暈厥2例。

1.3 確診方法 13例病人均通過癥狀部位的穿刺活檢或手術標本的病理活檢及免疫組化發(fā)現，僅有1例縱隔腫瘤病人，根據臨床經驗通過血液順鉑、VP－16、博來霉素β人絨毛膜促性腺激素（βHCG）等化驗檢查考慮原發(fā)性絨癌。

1.4 手術 原發(fā)灶為睪丸及腹膜后的4例，其中3例行睪丸根治性切除術（腹膜后病人考慮病變可能來源于睪丸外院行患側睪丸切除術），1例拒絕手術只行化療。原發(fā)灶為縱隔的3例，其中2例行縱隔腫物切除術；1例病人先行6程化療后出現βHCG升高，考慮為腫瘤耐藥，后行開胸縱隔腫瘤切除術。1例原發(fā)灶為肺絨癌的病人，就診癥狀以無明顯誘因出現暈厥、伴口吐白沫、牙關緊閉，外院行CT示左側枕葉區(qū)不規(guī)則囊性病變，考慮膠質母細胞瘤，行左頂枕開顱腫瘤切除術，術后病理示絨癌，后行肺穿刺發(fā)現原發(fā)病灶為肺部，行化療。原發(fā)灶為松果體的病人均行松果體區(qū)腫瘤全切術，且1例病人因嚴重的高顱壓的表現行腦室腹腔分流術。原發(fā)灶為胃空腸病人均行胃空腸病變部位切除術及端端吻合術。

1.5 化療 13例病人均首選依托泊苷、更生霉素、甲氨喋吟（EMA）／長春新堿、環(huán)磷酰胺（CO）化療方案，其中由于治療需要或副反應，1例病人改為順鉑、長春新堿、依托泊苷（PVE）化療，1例病人改行長春新堿＋5氧氟尿嘧啶＋更生霉素＋依托泊苷（VDS＋5－FU＋KSM＋VP16），1例病人因腦轉移后加用EMA／EP化療，1例病人在外院對EMA／CO耐藥后行MEP／順鉑、長春新堿、博來霉素（PVB）／順鉑、VP－16、博來霉素（PEB）的化療，2例顱內轉移者行甲氨蝶呤鞘內注射。主要化療副反應：13例病人均出現不同程度的骨髓抑制，2例病人因Ⅳ度骨髓抑制停止治療，1例出現嚴重口腔潰瘍，加強口腔護理，選用甲酞四氫葉酸鈣3mg＋生理鹽水6mL擦拭口腔6次等護理后好轉。2例病人出現肝損傷經積極保肝治療后好轉，1例病人出現較重腹瀉及消化道反應積極處理后好轉。

1.6 預后 4例病人行3個療程～13個療程化療后血βHCG均降至5μmol／L以下（2例病人來源于睪丸且入院時βHCG均小于100μmol／L，1例0歲患兒其母絨癌Ⅲa期，考慮為其母血行轉移，1例來源于松果體術后βHCG均小于100μmol／L），臨床影像學體征改善，病情好轉，至目前生存時間最長已有7年。1例病人經化療后βHCG能成對數下降，臨床治療有效，目前繼續(xù)化療中。7例病人因出現嚴重化療副反應及多臟器轉移放棄治療或死亡，中位生存期為1年。

2 護理

2.1 化療護理

2.1.1 用藥護理 化療是絨癌治療的重要方法，而且絨癌化療方案多種多樣，對于發(fā)生于性腺的原發(fā)性絨癌，尤其是合并其他生殖細胞腫瘤者，多采用PEB或PVB方案，且近年來有采用PEB代替PVB以減少神經毒性并增加反應率的趨勢。性腺外的非妊娠性絨癌則多采用應用于妊娠性絨癌有效的、較強的聯合化療，并兼顧其發(fā)生的部位及合并成分的特點選擇化療藥物。據文獻報道，可以采用并取得較好療效的化療方案有：EMA／CO方案、PE、5－FU＋KSM＋VP－16等，通常可以使血βHCG快速下降，腫瘤負荷減小，結合手術治療可取得比較滿意的效果［1］。文獻報道影響絨癌化療預后的重要因素為年齡及血βHCG值，隨著病人年齡增大及血βHCG的升高，其敏感性降低，易產生耐藥［2］，早期腦轉移者往往預后欠佳。本組中5例治療有效病人平均年齡僅為23.4歲，且血βHCG均較低，對化療敏感度較好，其中1例0歲患兒考慮其母血行轉移，對于化療極為敏感，5程化療后達到臨床治愈。而另7例病人年齡較大，平均年齡34.5歲，且發(fā)病時血βHCG達到幾萬，對于化療敏感度不高，與文獻報道一致［2］。本組中4例腦轉移病人2例顱內轉移者行MTX鞘內注射，后因感染性休克死亡，2例放棄治療。近年來顱內轉移者行MTX鞘內注射因易引起中樞系統(tǒng)的不良反應已很少使用，對于腦轉移病人文獻報道EMA－EP方案對于絨癌腦轉移病人有很好的療效［3］，本組病人因病情較重未能堅持療程化療。

2.1.2 副反應護理 絨癌化療藥物均有一定的毒副反應。EMA－CO方案，骨髓抑制和肝功能損害較強，化療時避免嚴重的肝功能損害和因白細胞過低導致的繼發(fā)性感染。本組13例病人均出現不同程度骨髓抑制，2例病人因此更改化療方案，2例病人最終因感染性休克死亡。EMA－CO方案中由于大劑量使用MTX，病人易出現中重度骨髓抑制，化療期間應密切監(jiān)測血常規(guī)變化，異常時及時處理。為預防大劑量MTX或過量用藥所致嚴重骨髓抑制，從 MTX靜推時間起的24h、36h、48h均給予亞葉酸鈣15mg肌肉注射進行解救。因此，在化療期間需準確記錄MTX給藥的時間，解救藥物過早使用會影響殺滅腫瘤細胞的效果，過晚使用可增加正常組織的損傷。定期檢測MTX血藥濃度，當降至0.1μmol／L時停用解毒藥。由于MTX全部由腎臟排泄，本方案MTX用量大，腎功能正常才能使用?；熎陂g嚴格記錄出入量，每日尿量大于2 500mL，用碳酸氫鈉片1g每日3次或4次，堿化尿液。治療期間嚴格無菌操作，做好通風、病室消毒，防止感染的發(fā)生。5－FU＋KSM＋VCR方案，其骨髓抑制相對較輕，毒副反應小，但胃腸道反應較大，經對癥治療均可緩解，多數在用藥后2d或3d開始，5d或6d達高峰。觀察病人嘔吐的次數、量、顏色，在用藥前0.5h～1.0h和用藥后4.0h～6.0h給予止吐藥，進食時注意少量多餐，有利于食物與胃液充分的混合，利于消化吸收。指導家屬經常更換食物種類、搭配及烹飪方法，營造溫馨的進食氛圍。本組中1例病人出現較重腹瀉及消化道反應，經積極處理后好轉。PE方案腎功能損傷較明顯，化療前囑病人多飲水，觀察尿量，每小時尿量大于200mL才可開始化療，化療期間嚴格記錄出入量，加強水化。PVB方案中博萊霉素主要引起發(fā)熱反應，用藥期間注意體溫監(jiān)測，告知病人用藥副反應，可預防性給予吲哚美辛栓或地塞米松，減輕發(fā)熱反應。另外，BLM有不可逆的非纖維化毒性且有終身劑量限制，用藥前需檢查胸部X線片及肺功能，肺功能差的病人應慎用。用藥時應嚴格注意劑量，用藥期間若出現胸悶、活動耐力下降等不適時及時通知醫(yī)生。本組中1例出現嚴重口腔潰瘍，經加強口腔護理，選用甲酞四氫葉酸鈣3mg＋生理鹽水6mL擦拭口腔6次等護理后好轉。2例病人出現肝損傷經積極保肝治療后好轉。

2.2 心理護理 由于原發(fā)性絨癌在臨床中極為罕見，早期易出現轉移，而且臨床癥狀與原發(fā)病灶不一致，病人往往無法理解，對于此疾病具有極強的恐懼感，易出現絕望感。原發(fā)性絨癌文獻資料表明有發(fā)生于人體中線部位的傾向，如縱隔、腹膜后、腦松果體、性腺等［4］。本資料也呈現此特點，而手術治療往往需要切除病灶，對于原發(fā)灶為性腺及松果體的病人特別是未成年病人，家屬往往擔心影響病人后期發(fā)育及生活質量而呈現明顯焦慮情緒。本組中家屬拒絕為患兒行睪丸根治術，護士應理解病人，傾聽其主訴，及時將信息反饋與醫(yī)生，能使醫(yī)生更好地與病人溝通，告知病人手術的方式及后續(xù)補充治療，讓病人充分了解后選擇更好的治療方案。對男性病人來說，情緒宣泄往往比較差，很少與護士溝通甚至羞于與護士溝通（認為這病不應男性得），較女性病人更易有焦慮抑郁情緒，本組有1例病人夜間自殺，后經及時發(fā)現處理后得以成功救治。護士應主動與病人溝通，了解病人的顧慮，積極給予病人解釋，對于有自殺傾向的病人加強巡視，及時給予干預。另外，由于化療需要，男性病人往往需要多次就診于婦科，這也是很多病人焦慮的重要原因，護士協(xié)助病人與醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生了解病人的顧慮，為病人創(chuàng)造就診條件。

3 討論

原發(fā)性絨癌一般發(fā)生于性腺器官，原發(fā)于性腺外則常見于中線部，如縱隔、腹膜后、腦松果體，食管、胃腸、胰腺、肝膽管、腎、膀胱、乳腺和腹股溝等處亦可［4］。原發(fā)性絨癌因其發(fā)病率低，臨床少見，生殖器外的原發(fā)病灶表現不特異，多數病例晚期才能發(fā)現。絨癌診斷較為困難，大多數病例初次診斷不是絨癌，而在術后病理證實為絨癌［1］。這與本組病例報告相一致。血清βHCG水平顯著升高對診斷仍有意義，因此對于一些高危部位腫瘤，如睪丸、縱隔，腹膜后建議查血清βHCG以協(xié)助診斷，以免耽誤病情。絨癌病情進展往往迅速，短期內廣泛轉移，最常見的轉移方式為血行轉移，早期可出現肺轉移，但劉瑛等［3］提出絨癌出現肺轉移并不意味著腫瘤發(fā)展至晚期，絨癌肺轉移對化療比較敏感。本組中5例治療有效的病人也有2例有肺轉移。因此，在護理過程加強與病人的溝通，給予病人治療的信心，增加病人治療依從性?；熓窃l(fā)性絨癌治療的基礎，做好病人化療的護理對于病人的預后有著顯著影響，護士應掌握各個化療方案的用藥原則及方法，準確使用各種藥物，了解藥物的副反應，及時發(fā)現不良反應并通知醫(yī)生給予處理。做好病人的宣教，包括用藥、飲食、心理的護理，幫助病人順利完成各療程的化療，提高病人的生存率。

［1］ 薛素萍，馬艷梅，施建林.原發(fā)性絨癌的診治進展［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6（30）：5－7.

［2］ 張曉玲，萬桂英，李誠信.影響絨毛膜癌預后因素的分析與防治［J］.實用臨床醫(yī)學，2002，3（2）：50－52.

［3］ 劉瑛，任彤，馮鳳芝，等.卵巢惡性生殖細胞腫瘤合并肺轉移15例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2012，47（1）：40－44.

［4］ 盧志達，喬建華.胃原發(fā)性絨毛膜癌1例報告及文獻復習［J］.診斷病理學雜志，1998，5（3）：146.