趙 杰

解放軍第91醫(yī)院外科 焦作454150

乳癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死是較常見的并發(fā)癥，常影響患者預(yù)后，2003-01—2011-01，我們對(duì)115例乳癌改良術(shù)采用預(yù)防皮瓣壞死的綜合護(hù)理措施，術(shù)后皮瓣壞死率低，效果肯定，現(xiàn)就其原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2003-01—2011-01間本院采用預(yù)防皮瓣壞死的新方法的115例乳癌改良根治術(shù)患者作為觀察組，年齡25～75歲，平均54歲;以1997-01—2002-02未采用新方法42例行改良根治術(shù)患者作為對(duì)照組，年齡27～72歲，平均51歲。2組患者的年齡、病情及手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組:清除皮瓣下脂肪，腋下放1根引流管，術(shù)后接引流袋，彈力繃帶加壓包扎。觀察組:距腫瘤3～4 cm處做梭形切口，在切口周圍保留皮下脂肪厚度0.5 cm，分離皮瓣3 cm后，皮下脂肪可逐漸增厚。在腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，不用電刀。因術(shù)中使用電刀，由于腋下淋巴管結(jié)扎不徹底，術(shù)后不易自行閉合，出現(xiàn)淋巴漏，易導(dǎo)致皮下積液［1］。常規(guī)結(jié)扎由上肢腋窩走行的所有淋巴管。于腋窩，切口下方肋緣處各放1根引流管。嚴(yán)密縫合皮膚，術(shù)者由自上而下，自內(nèi)向外推壓切口，以排出積血及積氣，同時(shí)，結(jié)負(fù)壓吸引器，使創(chuàng)腔內(nèi)呈負(fù)壓環(huán)境。皮膚緊貼創(chuàng)面后，引流管接負(fù)壓引流器，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 引流管護(hù)理 防止引流管脫落，密切觀察引流液的量和性質(zhì)。引流量一般每日遞減50%，顏色由深紅變?yōu)榈S，術(shù)后4～5 d引流液基本消失。若術(shù)后8 h內(nèi)引流量＞120 mL，且為血性，則提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。若引流液突然減少，常提示引流不暢，多為負(fù)壓過大或引流管打折、受壓或血塊封堵所致。需隨時(shí)擠捏引流管，排出凝血塊。檢查負(fù)壓器接頭處是否漏氣，皮瓣引流處是否有氣樣皮丘，以防引流液逆流引起皮下感染。48～72 h可拔除引流管，引流液多者，適當(dāng)延長(zhǎng)放置時(shí)間。

1.3.2 切口護(hù)理 采用厚棉墊重點(diǎn)區(qū)域壓迫加繃帶彈力包扎，可使創(chuàng)面毛細(xì)血管網(wǎng)滲出減少，增加淋巴回流。使皮瓣與胸壁保持相對(duì)固定狀態(tài)，加速皮瓣愈合。胸帶包扎的壓力要適中，繃帶下可放入一指。隨時(shí)調(diào)整棉墊位置及包扎松緊度，便于觀察切口情況［2］。觀察組3例出現(xiàn)皮下積液，是由于術(shù)畢未完全排除積血及殘存氣體，包扎不緊，使創(chuàng)腔內(nèi)未呈負(fù)壓環(huán)境，皮瓣與創(chuàng)面未能貼緊引起，后經(jīng)抽吸與加壓包扎痊愈。

1.3.3 體位護(hù)理 患者清醒后，床頭抬高30°～45°，患側(cè)上肢墊一軟枕，以促進(jìn)患側(cè)上肢靜脈與淋巴液的回流。協(xié)助患者變動(dòng)體位，1次/2 h。術(shù)后第2天在抬高患側(cè)上肢遠(yuǎn)端的條件下，可下床活動(dòng)。患者臥床期間應(yīng)鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等鍛煉。術(shù)后第4天開始逐步練習(xí)患側(cè)上肢抬高訓(xùn)練，直至可以自己梳頭。術(shù)后9～10 d拆除切口縫線后，可將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲抬高，手掌置于對(duì)側(cè)肩部。初時(shí)可用健側(cè)手掌托付患側(cè)肘部逐漸抬高患側(cè)上肢，直至與肩平［3］。

1.4 療效評(píng)判 觀察皮膚顏色變化，以了解皮瓣血運(yùn)情況，以皮膚蒼白、黑痂者為皮膚壞死。5 d后仍有積液判斷為皮下積液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組皮瓣壞死8例(18.9%)，皮下積液11例(26.1%)。觀察組皮瓣壞死4例(2.7%)，皮下積液7例(6.0%)。觀察組組的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 術(shù)后皮瓣壞死原因分析 文獻(xiàn)報(bào)道［4］，乳癌根治術(shù)后皮瓣的壞死率為10%～71%，多與以下因素有關(guān):(1)皮瓣厚度:皮下脂肪中有豐富的血管網(wǎng)，對(duì)維持皮瓣的血運(yùn)起重要作用。如果皮瓣皮下脂肪保留過少，破壞過多血管網(wǎng)，則增加破班壞死率。(2)皮瓣張力:縫合時(shí)切口張力大，皮瓣中小靜脈受牽拉變細(xì)，引起靜脈回流受阻，影響小動(dòng)脈供血，導(dǎo)致皮瓣壞死。(3)皮下積液:淋巴管漏和創(chuàng)面滲出，產(chǎn)生的液體不能順利引出體外形成皮下積液，造成皮瓣與創(chuàng)面分離，得不到血供而壞死。

3.2 預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死措施 針對(duì)上述原因，我們采取:(1)在距腫瘤3～4 cm處做梭形切口，在切口處保留皮下脂肪厚度0.5 cm，分離皮瓣3 cm后，皮下脂肪可逐漸增厚。以保存皮下毛細(xì)血管網(wǎng)及局部。(2)在切口外下方新增加1根負(fù)壓引流管，于第3，4肋處引出，沿創(chuàng)面最低點(diǎn)放置并剪有多個(gè)側(cè)孔，能較好引流創(chuàng)面淋巴漏和積液。(3)在滿足癌腫切除范圍的前提下，盡量減少切口張力，必要時(shí)采用“Z”形切口。如果縫合皮瓣時(shí)有張力，應(yīng)直接植皮。(4)合適包扎，適度的肢體活動(dòng)?？捎行p少皮瓣壞死，有利于創(chuàng)口的I期愈合，為及時(shí)后續(xù)綜合治療打下基礎(chǔ)。

［1］葛午平，王頎，蘇逢錫，等.電刀對(duì)乳腺癌手術(shù)切口并發(fā)癥的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué).2002，23(6):593-594.

［2］陳國(guó)林，王鳳軍，蔚莫威.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(4):228.

［3］龐艷玲.乳腺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)與健康教育［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(3):123-124.

［4］吳亞群，薛新波，乳癌腫瘤［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:12.