張海燕

河南開封縣第一人民醫(yī)院急診科 開封475100

上消化道出血臨床常表現為嘔血、腹痛等，老年患者由于各項生理機能減退，出血癥狀不典型，病情演變快，易致嚴重后果，2010-01—2012-07，我院收治年齡60歲以上的32例上消化道出血患者，通過全面檢查，早期診斷，合理治療等措施，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男22例，女10例;年齡60～77歲，平均(67.6±2.2)歲。臨床表現:短期大量嘔血9例(＞1 000 mL)，嘔血伴黑便6例，單純黑便6例，頭暈及血壓降低6例，腹痛伴食欲不振3例，休克2例。其他表現:多汗、乏力5例，消瘦2例。均排除下消化道疾病所致出血。其中有消化道潰瘍病史16例(其中十二指腸球部21例，胃部14例，食管8例，吻合口3例)，心腦血管病史7例，肝硬化4例，胃部腫瘤史3例，其他3例。

1.2 治療方法 患者入院后均臥位休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液誤入氣道引發(fā)窒息危險，并予以吸氧。禁食水，快速建立靜脈通路，心電監(jiān)護，密切觀察病情，無禁忌證應行急診胃鏡檢查。必要時結合結腸鏡等檢查，除外下消化道出血。常規(guī)留置中心靜脈。依據失血量及時給予補液及維持水，電解質平衡。一般補液量維持在2 000～2 500 mL，維持晶體(乳酸鈉林格液氏為主)與膠體(全血、成分血、明膠等為主))比例3∶1。按休克或貧血不同程度適當使用血管活性藥物、KATP通道抑制劑(血管加壓素或亞甲藍)等。常規(guī)使用奧曲肽等質子泵抑制劑。聯(lián)合立止血、止血敏等止血藥物及抗生素等。12例發(fā)現食管靜脈曲張破裂出血者加用生長抑素。同時胃鏡(包括急診或非急診胃鏡)檢查發(fā)現有活動性出血或再發(fā)出血可能，及時給予內鏡下治療，采用噴灑凝血酶、冰生理鹽水、1∶10 000腎上腺素以及高頻電凝。3例行內鏡下金屬止血夾鉗扎止血，9例行靜脈曲張?zhí)自g，2例止血失敗急轉外科治療。

2 結果

本組有消化性潰瘍病史16例、飲酒史8例，腫瘤病史5例，其他3例。經予以擴容、維持水電解質平衡、止血等藥物治療后20例患者癥狀緩解，12例患者經內鏡治療10例出血停止，2例經外科手術治療后1例出血停止，死亡1例。

3 討論

上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的局部表現。文獻［1］報道，消化性潰瘍是上消化道出血最主要的病因。本組中消化道出血患者有消化性潰瘍病史16例(50%)。同時老年患者由于各項生理功能減退，身體較弱，常合并高血壓，動脈硬化等多種基礎疾病。治療中應用阿司匹林及非甾體抗炎藥現象較為普遍，導致消化性潰瘍發(fā)生率增高。本組中腫瘤病因也占有較高比例(5例)，這些基礎疾病及腫瘤病史也增加老年上消化道出血患者死亡風險。因此應在治療上消化道出血原發(fā)病的同時對其基礎疾病進行同步監(jiān)測及治療。控制基礎疾病的急性發(fā)作及腫瘤的進一步惡化，加強對入院后病情監(jiān)測，尤其是合并重要臟器疾病的高齡患者。對于因慢性疾病而長期服非甾體抗炎藥的患者，應使用藥物預防消化性潰瘍。同時我國的病毒性肝炎，特別乙肝發(fā)病率較高，肝炎后肝硬化的發(fā)病隨之在增高。近年來酒精性肝硬化的發(fā)病率也在不斷增加，導致食管胃底靜脈曲張成為了主要的上消化道出血病因之一，特別是老年患者，胃底靜脈曲張的同時大多都有肝硬化病史，直接危及患者生命且有高危再出血的病因。已明確病因的死亡病人中食管胃底靜脈曲張所占比例最高，本組1例死亡病例即為食管胃底靜脈曲張同時有失代償期肝硬化病史。故應對食管胃底靜脈曲張的病人嚴密監(jiān)護，積極進行內鏡治療及外科治療。胃鏡檢查是上消化道出血檢查的首選方法，對出血部位，病因診斷率高，特別是對急性黏膜病變的診斷有決定性意義。內鏡止血是治療上消化道出血的首選止血方法，通過內鏡進行局部止血治療，可明顯減少出血量、住院時間，降低病死率。急診胃鏡及胃鏡下治療急性上消化道出血更有價值，除了能迅速明確出血原因，還可發(fā)現活動性出血灶，進行相應的內鏡治療，達到控制出血［2］。

［1］胡曉華，胡文，張正芹.食管靜脈曲張破裂大出血的急救體會［J］.臨床消化病雜志2011，23(1):55-56.

［2］張秋瓚，王秀茹，張淑賢.內鏡下止血夾治療在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應用［J］.臨床消化病雜志，2010，22(6):327-328.