王 偉 郭玉龍

河南靈寶市第一人民醫(yī)院麻醉科 靈寶472500

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療高齡體弱患者良性前列腺增生的主要手段。但對于高齡體弱患者，麻醉處理較為困難。2012-03—2013-03，我院對35例75歲以上、并存多種疾病的高?；颊?，在連續(xù)硬脊膜外間隙阻滯下實施TURP，現(xiàn)將麻醉處理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，年齡75～93歲，ASAⅡ～Ⅲ級。所有患者均有排尿困難。其中合并有慢性支氣管炎、肺氣腫5例，高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化及心電圖異常者21例，矽肺病2例，糖尿病13例。手術(shù)前對并存疾病進行積極藥物治療。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g。入室后開放靜脈輸液通路。接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度并做中心靜脈穿刺。均選擇L2～3間隙行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后向頭端置管3～3.5 cm，固定導(dǎo)管后改平臥位注藥，試驗量均為2%利多卡因2 mL。觀察無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象后，再分次注入0.75%左布比卡因+2%利多卡因混合液5～12 mL。采用針刺法測阻滯平面，將阻滯平面嚴格控制在T9以下。手術(shù)時間超過1.5 h者，經(jīng)硬膜外追加上述藥液。術(shù)中常規(guī)給予面罩吸氧(流量2 L左右)。術(shù)中靜滴復(fù)方林格氏注射液，6%羥乙基淀粉。根據(jù)術(shù)中監(jiān)測情況，使用麻黃堿10～30 mg靜注升壓或鹽酸烏拉地爾(利喜定)10～25 mg降壓。查動脈血氣(含電解質(zhì))。

1.3 術(shù)中監(jiān)測 監(jiān)測BP、P、SPO2、ECG，CVP。觀察患者的頸靜脈，甲床及瞼結(jié)膜，手術(shù)開始1.5 h左右測血鈉、血鉀并與術(shù)前對照。

2 結(jié)果

所有患者的硬脊膜外間隙阻滯效果完善，能夠滿足TURP的操作要求。麻醉后血壓降低程度超過基礎(chǔ)血壓20%以上者有10例，應(yīng)用麻黃堿和快速輸液，血壓均回升至正常范圍。其中1例于術(shù)時1.5 h出現(xiàn)出現(xiàn)嗜睡、胸悶，心率減慢，呼吸增快，CVP上升。急查電解質(zhì)結(jié)果示重度低鈉血癥，Na+103.5 mmol·L-1，Cl-79.4 mmol·L-1。立即改變體位，利尿、補濃氯化鈉后恢復(fù)。手術(shù)后1例患者在從截石位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位后出現(xiàn)嚴重低血壓，血壓為50/30 mm Hg，及時恢復(fù)截石位和快速補充血容量，同時靜滴多巴胺，血壓恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 麻醉前準(zhǔn)備 全面了解并認真評估患者的病情。請內(nèi)科醫(yī)師會診治療積極治療并存疾病，并確定患者對手術(shù)的耐受能力。

3.2 麻醉選擇 椎管內(nèi)麻醉效果確切，患者在清醒狀態(tài)下，較易發(fā)現(xiàn)TURP綜合征，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。由于可經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，患者心肌缺血發(fā)生率顯著減少，還可防治膀胱痙攣促使患者早期下床活動，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

3.3 TUR綜合征的防治TURP綜合征是TUVP的主要并發(fā)癥之一，初期表現(xiàn)為高血容量。清醒患者的初癥狀為頭痛頭暈、意識模糊、惡心嘔吐、呼吸急促等。系由灌洗液經(jīng)前列腺包膜靜脈竇及毛細血管所吸收引起的水中毒和低鈉綜合征。我們的預(yù)防措施為:保持膀胱內(nèi)壓低水平，減少灌注液進入體內(nèi)，避免切除過深致靜脈竇開放從而促成大量液體吸收。灌注液壓力不宜超過40 cm H2O，術(shù)中適量靜滴5%葡萄糖氯化鈉注射液。防止包膜破裂，盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)中血鈉濃度較術(shù)前下降超過14～20 mmol/L，應(yīng)警惕低鈉水中毒發(fā)生，應(yīng)立即適量輸入3%～5%高滲氯化鈉，同時利尿，控制輸液量，并盡快結(jié)束手術(shù)［1-2］。

3.4 術(shù)中出血的估計 因術(shù)中出血被大量灌洗液稀釋，出血量較難估計。根據(jù)流出的灌洗液顏色及患者的脈搏、血壓等。粗略估計出血量，及時補充膠體液及濃縮紅細胞。

［1］徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:391-392.

［2］Hurford WE，Bailin MT，Davision JK，et al.臨床麻醉手冊［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:352-353.