王衛(wèi)國

河南平輿縣人民醫(yī)院泌尿外科 平輿463400

腎囊腫是一種常見的腎臟良性疾病，對于腎囊腫體積較小、癥狀不明顯、不影響腎功能者，可定期觀察，暫不需進一步治療。如囊腫體積≥5 cm，并導(dǎo)致出血、感染、尿血等壓迫癥狀及損害血壓、腎功等，應(yīng)積極進行干預(yù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，腹腔下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫成為首選［1］。2009-02—2012-10，對20例單純性腎囊腫實施后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中男12例，女8例;年齡43～72歲，中位年齡55歲。囊腫位置:左側(cè)15例，右側(cè)5例;上極6例，中極4例，下極10例。囊腫直徑5～12 cm，平均(8±1.2)cm。因腰痛就診者5例，體檢發(fā)現(xiàn)者15例。術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時間和心、肺、腎功能。并行超聲、CT、靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查，確定囊腫位置、大小、數(shù)目及其與腎盂及相鄰器官間關(guān)系，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前留置導(dǎo)尿管，氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腰橋略墊高，常規(guī)消毒鋪巾。以腋中線髂嵴上方1.5 cm處為第一穿刺點，作一長約1.5 cm直切口，血管鉗鈍性分離達腰背筋膜，進入腹膜后間隙，用手指適當(dāng)力度游離腹膜后間隙，防止蠻力導(dǎo)致腹膜撕破。放入氣囊，注入氣體600～700 mL，3～4 min后取出氣囊，置入10 mm Trocar作為觀察通道。第二穿刺點選擇腋后線十二肋緣下置入10 mm Trocar。第三穿刺點以腋前線肋緣下為準(zhǔn)，置入5 mm Trocar。觀察鏡于第一穿刺點置入，參照術(shù)前影像學(xué)定位，向腹膜后腔內(nèi)注入CO2建立氣腹，保持維持壓力1.5～2.0 kPa。直視下正確辨別腰大肌、膈肌角、腹膜反折、腎周脂肪囊等解剖標(biāo)志。先清除腹膜外脂肪，在腰大肌前緣打開Gerota筋膜，游離腎周脂肪直達腎臟表面。根據(jù)影像學(xué)檢查所提示囊腫位置，找到囊腫，囊腫多呈紫藍(lán)色。充分暴露囊腫壁邊緣，用電鉤距腎實質(zhì)邊緣0.2～0.5 cm處，切除囊腫壁，切口邊緣電凝止血。逐漸降低腹內(nèi)氣腹壓力，詳細(xì)檢查有無活動性出血，排盡腹內(nèi)氣體，確認(rèn)徹底止血后，腹膜后腎周從穿刺口放置引流管引流，關(guān)閉縫合切口。將切除囊腫壁做病理檢查。

2 結(jié)果

本組20例均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間:42～76 min，平均(54±5.1)min。平均術(shù)中出血量40 mL，術(shù)后24～48 h拔除引流管，無尿漏、感染等并發(fā)癥，術(shù)后住院4～7 d，平均5 d。隨訪4～24個月，恢復(fù)良好。

3 討論

單純性腎囊腫是一種良性病變，伴發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的機會較少，在體檢中檢出率較高。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后恢復(fù)時間長，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等。Hulbert［2］報道腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)后，經(jīng)大量臨床應(yīng)用證實，對于腎實質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻，癥狀明顯等患者，該術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效肯定［2］。

通過20例經(jīng)后腹腔途徑腎囊腫去頂術(shù)，我們體會到，為保證手術(shù)效果，術(shù)中操作時要注意:(1)建立腹膜后操作空間時直接用手指在腹膜后間隙稍作分離，直到腎臟，有助于術(shù)者了解腎臟及周圍的解剖關(guān)系。(2)選擇Trocar置入位點應(yīng)在手指引導(dǎo)下進行，避免損傷腹膜和腰大肌。(3)尋找囊腫時，要根據(jù)彩超、CT檢查結(jié)果向相應(yīng)部位游離，不必游離整個腎臟。(4)在游離腎囊腫表面時，操作輕柔，以免囊腫破裂。(5)分離腎囊腫時切緣離腎實質(zhì)最近范圍要超過囊腫與正常腎實質(zhì)分界處。正常腎實質(zhì)為紅色，囊壁為紫藍(lán)色。(6)切除囊腫壁時，其邊界不要過于靠近腎實質(zhì)，防止腎實質(zhì)損傷發(fā)生出血。以距腎實質(zhì)邊緣0.2～0.5 cm處為宜，切口邊緣電凝止血。必要時可縫合囊壁周邊數(shù)針，降低損傷腎實質(zhì)幾率。

后腹腔鏡治療單純腎囊腫安全、創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點已經(jīng)臨床實踐證實。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，防止盲目將使手術(shù)范圍擴大化，避免發(fā)生出血，胰瘺或肝、脾等相鄰器官的機械性損傷。

［1］那彥群，李雙利.腹腔鏡切除腎囊腫［J］.中華泌尿外科雜志.1994，15(5):342-344.

［2］Hulbert JC.Laparoscopic management of renal cystic disease［J］.Se min Urol，1992，10(4):239-241.

［3］VrublevskiǐSG，KovarskiǐSL，Menovshchikova LB，et al.Simple renal cysts in children:analysis of surgical treatment［J］.Urologiia，2008，7(1):60-63.