郭紹中

河南溫縣人民醫(yī)院泌尿外科 溫縣454850

隨著泌尿外科內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的重要方法。但因輸尿管上段結(jié)石由于其解剖位置的特殊性，并且常存在結(jié)石以下輸尿管迂曲，狹窄及結(jié)石的嵌頓、包裹。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)尿道輸尿管鏡途經(jīng)治療輸尿管上段結(jié)石選擇目前仍存在有爭(zhēng)議。201-01—2012-01，我們對(duì)59例輸尿管上段結(jié)石患者采取，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，療效肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者，男36例，女23例;年齡28～67歲，平均39歲。經(jīng)腹部平片、IVP和CT證實(shí)輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石直徑1.2～2.0 cm，均有輕、中重度積水。合并糖尿病2例，膿腎1例，泌尿系感染3例，腎結(jié)石12例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例。

1.2 手術(shù)方法 全麻，取截石位。逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，并連接生理鹽水，防止進(jìn)入氣泡。患者改為俯臥位，B超定位下確定最佳穿刺點(diǎn)，并在超聲穿刺探頭引導(dǎo)下將18G針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞。拔出針芯，觀察有尿液流出，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。取筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始依次擴(kuò)張至F16，并置入F16Peelaway鞘，建立經(jīng)皮工作通道。保持安全導(dǎo)絲不移動(dòng)，依次置入同軸金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張F(tuán)24，采用WolfF20.8腎鏡進(jìn)入腎盞及輸尿管上段，以EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)放置F6雙J管，留置F18＞20腎造瘺管。

2 結(jié)果

59例手術(shù)均I期取石成功，平均結(jié)石清除率為95%。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均55 min。術(shù)中出血20～50 mL，平均30 mL。術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間平均5 d，院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間5～7 d，平均5.5 d，均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、感染性休克等并發(fā)癥病例。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的治療方法主要有體外震波碎石、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石等。目前，90%左右尿路結(jié)石可不再采用傳統(tǒng)手術(shù)治療［1］，開(kāi)放手術(shù)治療雖然可以獲得滿意的結(jié)石清除率，但手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，出血多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。例如傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)由于其通道粗、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，尤其是術(shù)中術(shù)后出血影響手術(shù)視野，且傳統(tǒng)上段結(jié)石術(shù)中易在水流沖擊或擊打碎石過(guò)程中上移進(jìn)入腎盂、導(dǎo)致失去對(duì)腎盞徹底的治療時(shí)機(jī)。。各種微創(chuàng)治療方法已逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。Devarajan［2］研究表明，在應(yīng)用輸尿管鏡逆行腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石時(shí)，與中下段相比，上段結(jié)石清除率最低，因結(jié)石返流入腎臟和擊碎結(jié)石不徹底。此外，因輸尿管狹窄、扭曲而難以上鏡至輸尿管上段，部分患者強(qiáng)行上鏡亦可致輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷。輸尿管上段結(jié)石較大，長(zhǎng)時(shí)間滯留，繼發(fā)腎積水的病例經(jīng)皮腎鏡碎石取石成功率更高，并發(fā)癥更少。且經(jīng)皮腎穿刺腎鏡解決了重度腎積水、輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄導(dǎo)致經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進(jìn)鏡碎石的難題，亦避免了開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的問(wèn)題。若合并腎內(nèi)感染，必須行尿液培養(yǎng)或結(jié)石培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的術(shù)中應(yīng)用地塞米松10 mg及速尿20 mg，可預(yù)防感染性休克發(fā)生。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的成熟和適應(yīng)證的擴(kuò)大，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸應(yīng)用于輸尿管上段＞1 cm結(jié)石的治療。本組59例患者均是結(jié)石較大，周圍有炎性息肉包裹。采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療而取得成功，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留。作者認(rèn)為，治療輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)首先考慮，尤其合并積水的手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M.］6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:701.

［2］Devarajan R，Ashraf M，Beck R O，et al.Holmium:YAG lasertripsy forureteric calculi:an experience of 300 procedures［J］.Br J Urol，1998，82:342-347.