王國民

河南平輿縣中心醫(yī)院 平輿463400

因輸尿管管腔小、位置深等特點(diǎn)，應(yīng)用開放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復(fù)慢和并發(fā)癥多。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新的治療手段逐漸普及，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URL)的臨床應(yīng)用越來越廣泛。2009-04—2012-04，我院應(yīng)用URL治療80例輸尿管結(jié)石患者，療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例中男49例，女31例;年齡20～74歲，平均35.5歲。均為輸尿管中、下段結(jié)石，左側(cè)51例，右側(cè)29例。臨床癥狀多為腰腹部疼痛及血尿。術(shù)前均行KUB、IVU、B超檢查確診。行血Cr、BUN、心電圖、血尿常規(guī)，出凝血時(shí)間及尿培養(yǎng)等檢查，排除URL禁忌證。

1.2 方法 患者取截石位，用硬膜外阻滯麻醉或腰麻加硬膜外阻滯麻醉。輸尿管進(jìn)鏡方法有以下三種:(1)將輸尿管鏡套入導(dǎo)絲進(jìn)鏡:行輸尿管擴(kuò)張后，將導(dǎo)絲留在輸尿管內(nèi)，既可使扭曲輸尿管伸直，又可作為輸尿管進(jìn)鏡的引線與標(biāo)志。將輸尿管鏡的工作通道，套入已插上的導(dǎo)絲，直視下沿導(dǎo)絲從尿道進(jìn)入膀胱，并至輸尿管口，使輸尿管鏡、輸尿管壁段及整個(gè)輸尿管處于一條直線。旋轉(zhuǎn)鏡體180度，使其斜面向上與輸尿管上唇相對(duì)，用鏡端挑起導(dǎo)絲，使輸尿管口的上唇挑起，暴露輸尿管腔后，手持鏡體慢慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)輸尿管口內(nèi)。進(jìn)入輸尿管口后將鏡體再旋轉(zhuǎn)180度使鏡體復(fù)位至斜面向下。此時(shí)輸尿管腔位于視野中心，順管腔將輸尿管鏡向上推進(jìn)。通過壁段輸尿管時(shí)可能稍緊，應(yīng)均勻用力，在穿過壁段時(shí)常有“突破感”，隨之可見到具有光滑黏膜較寬的輸尿管腔。一旦進(jìn)入輸尿管盆腔段，輸尿管鏡的視野可清楚看到整個(gè)完整的管腔。在輸尿管髂部，輸尿管跨過髂總動(dòng)脈時(shí)，其走行發(fā)生變化，需下壓鏡尾，使鏡端上抬才能看到管腔，此處常可觀察到動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)跨過髂部到達(dá)輸尿管上段時(shí)，輸尿管腔有一種豁然開朗的感覺，而且繼續(xù)上鏡時(shí)，將十分順利，會(huì)感到上段輸尿管隨呼吸的移動(dòng)。(2)輸尿管鏡沿著導(dǎo)絲外進(jìn)鏡:插上導(dǎo)絲后，直視下，沿著導(dǎo)絲外側(cè)進(jìn)入尿道、膀胱，然后找到輸尿管口。一般情況下，行輸尿管鏡側(cè)入法時(shí)，輸尿管口應(yīng)預(yù)先進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張。進(jìn)鏡時(shí)，要將輸尿管鏡置于導(dǎo)絲的下面或側(cè)面，而不要置于其上面，這樣就較易將輸尿管口上唇挑起。當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口后，緊跟導(dǎo)絲進(jìn)鏡，此時(shí)輸尿管鏡可以置于導(dǎo)絲上面。如果發(fā)現(xiàn)輸尿管行程不明確時(shí)，也可在直視下逆行再插上另一條導(dǎo)絲，然后輸尿管鏡再沿著新插上的導(dǎo)絲向上推進(jìn)直至腎盂。(3)直接進(jìn)鏡法:該法插入輸尿管鏡前不需要進(jìn)行輸尿管口及壁段輸尿管擴(kuò)張，也不需要導(dǎo)絲導(dǎo)管引導(dǎo)。在液壓灌注泵或注射器的液壓沖洗下輸尿管口張大后，用輸尿管鏡從輸尿管口直接插入輸尿管腔甚至腎盂。

確定進(jìn)入輸尿管發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，從輸尿管鏡操作道插入直徑0.8～1.6 mm氣壓彈道碎石子彈體，手柄固定子彈體，并與空氣壓縮泵相連，輕觸結(jié)石，啟動(dòng)氣壓(0.15～0.21 kPa)壓縮泵，用單個(gè)脈沖或連續(xù)脈沖擊及結(jié)石，將結(jié)石粉碎。如發(fā)現(xiàn)狹窄、贅生物，則行擴(kuò)張術(shù)或活檢術(shù)。鏡檢及治療后，常規(guī)留置雙-J管，留置4～6周后拔除。術(shù)后抗感染、多飲水。術(shù)后4～5 d復(fù)查B超或KUB。

2 結(jié)果

80例中75例(93.7%)一次性碎石治療成功，3例再次行氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后經(jīng)X線攝片，結(jié)石均完全排出。15例患者術(shù)后1～3d出現(xiàn)低熱，3例出現(xiàn)肉眼血尿、經(jīng)對(duì)癥治療后消失。未發(fā)生大出血及術(shù)后感染等并發(fā)癥。2例因輸尿管穿孔，立即中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

URL是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石將結(jié)石擊碎，其碎石的效力是超聲碎石的20～30倍［1］。該方法對(duì)組織損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，僅對(duì)黏膜產(chǎn)生輕微損傷，很少產(chǎn)生水腫出血，且無長期不良影響。但作為微創(chuàng)手術(shù)，URL與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，若操作不當(dāng)，可以引起種種并發(fā)癥，本組主要的并發(fā)癥為術(shù)后血尿、腎絞痛及發(fā)熱。本組3例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿與反復(fù)多次出入鏡夾出結(jié)石引起輸尿管損傷所致，及時(shí)給予以止血及臥床休息緩解。15例出現(xiàn)低熱或輕度腎絞痛，與手術(shù)損傷、患者體質(zhì)及術(shù)中灌注液壓力過高造成腎實(shí)質(zhì)反流等有關(guān)。經(jīng)予以抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥治療后緩解。在我們開展此技術(shù)的早期，2例患者因輸尿管穿孔中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，與患者輸尿管狹窄、扭曲及輸尿管鏡操作不規(guī)范有關(guān)。本組術(shù)后均常規(guī)留置雙J管，有利于腎積水引流及輸尿管黏膜損傷恢復(fù)，防止輸尿管梗阻、出血或繼發(fā)性黏膜水腫，起到引流和保護(hù)支撐輸尿管、協(xié)助排石作用。許長寶等［2］報(bào)告術(shù)后未留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于留置支架管組，應(yīng)術(shù)后常規(guī)留置。

［1］王仁順，謝蘅生，莫克儉，等.輸尿管結(jié)石治療進(jìn)展與現(xiàn)狀［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(10):636-638.

［2］許長寶，何朝宏，王梅，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后支架管留置探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(5):310-311.