劉志久

河南開封市中醫(yī)院骨科 開封475000

脛骨平臺(tái)骨折是骨科臨床常見病之一，易造成塌陷骨折，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)功能明顯受限。發(fā)病率為0.5%，多見于成年人，可由直接或間接暴力引起。治療此類骨折的關(guān)鍵是解剖復(fù)位、充分植骨，防止再塌陷。目前，多采用手法復(fù)位后石膏外固定或手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。2008-01—2011-01，我科對(duì)脛骨平臺(tái)骨折28例應(yīng)用解剖型鋼板內(nèi)固定內(nèi)固定治療，術(shù)后療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男18例，女10例;年齡32～58歲，平均(37.6±2.24)歲;手術(shù)時(shí)間為傷后2 h～9 d。左側(cè)16例，右側(cè)12例。28例均為閉合性損傷，其中車禍傷14例，墜落傷8例，壓砸傷6例，合并半月板損傷5例，側(cè)副韌帶損傷5例，前交叉韌帶損傷1例。所有病例入院后均常規(guī)行X線和CT檢查，以確定骨折損傷程度和需要固定的主要骨折塊部位。按Schatzker分類標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分型，Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型骨折3例。，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例.對(duì)局部軟組織腫脹明顯4例患者采用跟骨骨牽引勃朗氏架抬高患肢，并配合消腫藥減輕水腫，待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋后再予手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)取仰臥位，大腿根部縛止血帶。手術(shù)入路采取膝外側(cè)切口，以脛骨外髁上緣為標(biāo)志，向內(nèi)下斜行延長8～12 cm達(dá)脛骨前方，顯露脛骨上端和關(guān)節(jié)囊，在半月板下方的外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，探查脛骨平臺(tái)、半月板、交叉韌帶等組織，確定骨折復(fù)位的參照平面。進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于移位、塌陷不明顯的用頂棒進(jìn)行復(fù)位;對(duì)于骨折移位、塌陷較明顯的先用骨刀在平臺(tái)下8～12 mm處開孔，連同軟骨下骨一起將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平;對(duì)于塌陷特別嚴(yán)重者可使塌陷關(guān)節(jié)面略高于正常水平2～3 mm，C型臂透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，從半月板下方顯示脛骨平臺(tái)，切除不能修復(fù)的半月板，暴露骨折端，觀察平臺(tái)的塌陷情況，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定，脛骨近端骨折缺損處根據(jù)骨缺損情況嵌入同種自體髂骨植骨填充或異體骨植骨修復(fù)骨缺損并行韌帶修復(fù)。如合并前交叉韌帶損傷，則打開膝關(guān)節(jié)，前交叉韌帶止點(diǎn)損傷予以修復(fù)，取事先選好的松質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板內(nèi)固定，注入透明質(zhì)酸鈉，放置引流管，縫合切口?？p合冠狀韌帶。術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素，定期更換敷料。加強(qiáng)傷口及針道護(hù)理，每日用75%乙醇滴針道暴露處3～4次，并及時(shí)清理針道口干痂。如針道出現(xiàn)紅腫滲出等改變應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)并根據(jù)結(jié)果選擇合理治療方法。同時(shí)檢查鋼針夾固定松緊程度，骨折固定穩(wěn)定者，術(shù)后2～3天可適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，根據(jù)固定情況調(diào)整鍛煉的幅度和頻率。要求患肢行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉來預(yù)防其萎縮。術(shù)后兩周拆線，術(shù)后4周扶拐下地，患肢不負(fù)重，3個(gè)月后患肢逐漸負(fù)重。定期復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后拆除外固定架。

2 結(jié)果

本組，2例針道暴露處局部淺層壞死，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)清創(chuàng)、局部換藥、應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)后無內(nèi)固定器外露，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無松弛。本組患者骨折均愈合，平臺(tái)無塌陷。術(shù)后X線片示患者骨折均解剖復(fù)位良好。骨折在6～12周后均獲骨性愈合;根據(jù)Merchant［2］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%。全部患者均獲6個(gè)月～2年的影像學(xué)和功能隨訪。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是骨科臨床常見且處理難度較大的一種創(chuàng)傷。治療應(yīng)以解剖復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)固，功能影響小等目的。對(duì)于是否早期手術(shù)選擇，主要取決于軟組織狀況和有無完善影像學(xué)檢查支持，此外對(duì)施術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)固定物選擇適當(dāng)關(guān)系密切。本組對(duì)軟組織腫脹明顯的4例患者延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)選擇手術(shù)切口要保證術(shù)野清晰，充分顯露，同時(shí)避免對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)囊及骨折塊的血液循環(huán)不良影響。特別是當(dāng)脛前缺血區(qū)由于剝離廣泛導(dǎo)致血運(yùn)不良而易導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至發(fā)生骨不連［3］。應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷情況和骨折類型選擇前內(nèi)側(cè)或膝外側(cè)或配合對(duì)側(cè)有限切口，避開脛前部相對(duì)血運(yùn)不良區(qū)域同時(shí)考慮骨折塊之間的加壓固定不良易

致骨折移位，普通鋼板應(yīng)用效果不佳，而本組均應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定，脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)與解剖鋼板二者符合度高，無需進(jìn)一步塑形即可與骨干相適應(yīng)。特別對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的骨折時(shí)，牢靠的內(nèi)固定是改善預(yù)后的重要保證。可有效降低骨折塊固定不牢固術(shù)后易出現(xiàn)再塌陷幾率。并利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)中操作應(yīng)注意對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù);使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面在直視下解剖復(fù)位，對(duì)骨折塌陷復(fù)位后植骨易充分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;固定時(shí)鋼板與骨折面緊密貼合，避免鋼板的翹起而導(dǎo)致出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻畸形，術(shù)后功能CPM機(jī)鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)及周圍軟組織早期修復(fù)，消除關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷自身良好修復(fù)、利于移植骨膜或軟骨膜轉(zhuǎn)化成透明樣關(guān)節(jié)軟骨等優(yōu)點(diǎn)。本組經(jīng)隨訪觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。

［1］Schatzker J，Tile M.The reationale of operative care［M］.Berlin:Springer Verlag，1987:279.

［2］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee jointstability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7):1 331-1 350.

［3］戚愛清.41例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(1):85.