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河南寶豐縣人民醫(yī)院骨二科 寶豐467400

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，并有骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，約75%～85%患者伴有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷，可涉及內(nèi)、外、后踝骨折。尤其是高能量損傷的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，治療困難大，并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，2010-05―2011-08，我院對(duì)39例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者采用切開復(fù)位及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)有限接觸性加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪8～25個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例患者，其中男25例，女14例;年齡17～64歲.平均37.5歲。左側(cè)例23例，右側(cè)16例。開放性骨折10例，閉合性骨折29例。合并腓骨骨折13例，并內(nèi)踝骨折者7例。致傷原因:高處墜落傷16例，交通傷11例.重物砸傷7例.扭傷5例。根據(jù)Ruedi和AllgowerPilon骨折分型標(biāo)準(zhǔn):I型12例，脛骨遠(yuǎn)端骨折但關(guān)節(jié)面但無明顯移位。Ⅱ型17例，關(guān)節(jié)面明顯的移位而粉碎程度較小。Ⅲ型10例，關(guān)節(jié)面粉碎移位并且粉碎程度較嚴(yán)重，拌干骺端壓縮。開放性骨折按Gustilo分型，I型5例，Ⅱ型3例，III型2例。

1.2 手術(shù)方法 合并腓骨骨折者，先經(jīng)腓骨外側(cè)切口行腓骨復(fù)位以恢復(fù)其長(zhǎng)度，并進(jìn)行固定。腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，行脛骨復(fù)位和內(nèi)固定。于脛骨遠(yuǎn)端作前內(nèi)側(cè)或前方切口，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面。腓骨切口和脛骨切口距離6～7 cm，以免皮瓣壞死。在X線透視下骨折復(fù)位，在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和外側(cè)行有限接觸性加壓鋼板空心釘拉力螺釘固定。復(fù)位過程中仔細(xì)確認(rèn)內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊、后唇骨折塊的位置?；謴?fù)復(fù)位的骨折處可用克氏針先行骨折斷端復(fù)位臨時(shí)固定。若脛骨遠(yuǎn)端骨折處骨缺損嚴(yán)重，植入骨移植替代物填充，無張力閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗炎、消腫、改善患肢血運(yùn)等藥物，抬高患肢。功能鍛煉需要根據(jù)患者的骨折分型、固定穩(wěn)定程度、骨折愈合情況等進(jìn)行。遵從早活動(dòng)、晚負(fù)重的原則，為患者制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(American orthopedic foot and ankle Society AOFAS)制訂踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu):＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如。良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4。可:65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非舀體類抗炎藥。差:＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跤行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

39例患者術(shù)后隨訪8～25個(gè)月，平均(16.8±1.5)個(gè)月。所有病例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間(5.2±1.8)個(gè)月。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)3例，良30例，可5例，差1例，優(yōu)良率84.6%，無1例患者出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死和骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折損傷機(jī)制，分低能量損傷和高能量損傷兩種，其預(yù)后亦不同。前者主要由于運(yùn)動(dòng)或者低處跌落時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生螺旋剪切性骨折，關(guān)節(jié)面受損較輕，預(yù)后較好。后者由于受高速度高能量的撞擊，脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折的同時(shí)，受累的關(guān)節(jié)面發(fā)生內(nèi)陷破裂，干骺端骨質(zhì)粉碎，預(yù)后較差，并發(fā)癥主要有創(chuàng)面感染皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等。處理好并發(fā)癥是治療嚴(yán)重性脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折成敗的關(guān)鍵。

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大。急診行切開復(fù)位內(nèi)固定后，創(chuàng)口感染和內(nèi)固定外露等并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)30%～50%［2］。理論上在傷后8～12 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)為最佳時(shí)機(jī)，但此時(shí)無法準(zhǔn)確判斷軟組織損傷程度，且原來脆弱軟組織也無法承受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊。除為挽救生命情況外，我們一般不選擇急診手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位和固定。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與軟組織損傷程度密切相關(guān)，術(shù)后早期并發(fā)癥主要有切口裂開，皮膚感染等。主要由于術(shù)前有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷、缺血及切口局部皮膚張力太高、引流不暢等［3］。我們認(rèn)為骨折后7～12 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低。治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的關(guān)鍵是腓骨完全復(fù)位后內(nèi)固定。待腓骨完全復(fù)位后，脛骨的復(fù)位就可以依靠恢復(fù)的腓骨為支點(diǎn)，借助韌帶、骨間膜及周圍軟組織的牽引使骨折得到整復(fù)，使脛骨重建于正常長(zhǎng)度和位置。同時(shí)可維護(hù)尚存血運(yùn)，利于術(shù)中對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位［4］。手術(shù)時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作，盡量保護(hù)骨和軟組織血運(yùn)，切口無張力縫合，做好切口引流護(hù)理工作。術(shù)后盡早關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期不負(fù)重，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

［1］Kitalka HB，Alexander LJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(7):349-353.

［2］Blauth M，Bastian L，Evans S，et al.Surgical options for treatment of severe tibial pilon fractures:a study 0f three technigues［J］.J Orthop Trauma，2001，15(1):153-154.

［3］李彥昭.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折52例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(3):79-80.

［4］曾憲鐵，龐貴根，馬寶通，等.重度開放性Pilon骨折的治療［J］.中華骨科雜志，2010，30(12):1 192-1 196.