朱書朝 王書元

河南南陽市骨科醫(yī)院 南陽473000

肱骨干骨折是上肢常見骨折，手術固定治療具有固定可靠、患肢功能恢復好等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸被認同。但傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術有創(chuàng)傷大、失血多、鋼板不附貼、骨折延遲愈合及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等缺點。2010-01一2012-01，我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定(minimally inva-sire percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術前方入路，結合鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)前置內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中男10例，女5例;年齡21～76歲，平均42歲。左側9例，右側6例。受傷原因:摔傷7例，車禍傷5例，砸傷3例。骨折按AO分型:A2型1例，B1型1例，B2型3例，B3型4例，C1型2例，C2型2例，C3型2例。傷后5 d～7 d手術，均為閉合性骨折。合并高血壓病3例，糖尿病1例，冠心病1例。伴橈神經(jīng)損傷3例。

1.2 手術方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，患肢外展于側臺上。于肘部屈肘側皮膚橫紋上方2～5 cm處作一長約5 cm切口，經(jīng)肱二頭肌外側緣間隙進入，顯露肱肌并切開。骨折近端作一約3 cm切口，在肱二頭肌外側切開肱肌，貼緊肱骨下段前面于肌肉下骨膜外向近端逆行開一隧道。C臂透視下間接復位骨折端，沿隧道于肱骨前面插入LCP。如術中間接復位不理想，則行小切口切開復位骨折斷端，盡量保護骨折端的骨膜和軟組織血運［1］。固定前完成復位，螺釘固定，近端部分螺孔經(jīng)皮尖刀開口分離軟組織，保護套保護下螺釘固定。

1.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染，常規(guī)三角巾懸吊患肢。麻醉消失后即可行上肢肌肉等長收縮功能鍛煉，次日即可保護下行肩、肘關節(jié)及手部功能鍛煉。

2 結果

術中平均出血量150 mL，手術平均時間65 min，術后切口均I期愈合。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷者。術后平均隨訪6～18個月，15例骨折均于術后3～6個月臨床愈合。肩關節(jié)功能按Neer評分，優(yōu)11例，良4例。肘關節(jié)功能評分參照Aitken和Rorabeek評分系統(tǒng)，優(yōu)10例，良4例，可1例。

3 討論

肱骨干骨折的手術方法主要有普通加壓鋼板、外固定支架等。復雜肱骨干骨折手術需廣泛剝離且需探查橈神經(jīng)，術后切口疼痛對肩肘關節(jié)活動有一定影響，加大切口感染、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的幾率。

3.1 MIPPO的優(yōu)點(1)鎖定鋼板及螺釘均帶有螺紋，鋼板與螺釘緊密結合成一體，具有成角穩(wěn)定性，抗拔出力強。(2)鋼板相當于內(nèi)置外固定支架，不與骨質直接接觸，骨外膜損傷更小，減少對局部血液供應干擾，符合微創(chuàng)原則。(3)間接復位，不強求解剖復位，通過閉合復位，不需要剝離組織和骨膜，對骨折端血運影響小，骨折愈合率高，感染率低［2］。

3.2 前方入路LCP前置固定的優(yōu)點(1)患者平臥位，骨面平坦，鋼板貼附性好，有利于術中操作。(2)術中不常規(guī)探查橈神經(jīng)，避免鋼板和橈神經(jīng)直接接觸，減少術中對橈神經(jīng)干擾，減少橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷幾率。(3)切口解剖標志清晰，可觸及肱二頭肌外側緣。從肌間隙解剖深入，創(chuàng)傷小、出血少，通常不需輸血［3］。(4)術后患肢功能恢復好。(4)對粉碎骨折及老年骨質疏松患者也能提供較為穩(wěn)定的固定。

3.3 注意事項(1)術前行正側位X線片和三維CT，以掌握骨折的類型、特點及局部解剖。(2)積極控制并存疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。(3)術中在C形臂透視下確認骨折復位情況、鋼板位置。間接復位，操作輕柔，不要求解剖復位，保護骨折端血運，力求骨折力線正，無短縮，無成角及旋轉畸形。(4)肱骨張力在后側或前外側，但張力相當?shù)停刹蛔裱瓘埩Ч潭ㄔ瓌t，將鋼板置于肱骨前方。在肱骨中段，橈神經(jīng)經(jīng)位于肱骨后方，前側插入鋼板是安全的。在肱骨遠端，橈神經(jīng)位于肱骨外側肱橈肌與肱肌之間，術中始終保持鋼板在肱骨前面固定，避免鋼板和橈神經(jīng)直接接觸，比較安全［4］。(4)對于術前橈神經(jīng)損傷患者，術中應常規(guī)探查橈神經(jīng)［5］。(5)骨折遠端鋼板不能放置過低，以免影響肘關節(jié)功能。(6)術后早期進行手部及腕關節(jié)功能鍛煉。患者疼痛減輕后也應早開始主動肩關節(jié)活動，防止形成肩關節(jié)僵直和骨化性肌炎發(fā)生。

［1］薛峰，陳兵乾，盛曉文，等.MIPPO技術治療四肢骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(2):207.

［2］胥少汀，葛寶豐.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:416-417.

［3］王保兵，王文德，李宗寶，等.前方入路鋼板前置內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(1):83.

［4］羅從風，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(1):1 005-1 009.

［5］王巖主譯.坎貝爾骨科手術學［M］.11版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2 663.