王向征 趙忠耀 張會來 邱東文 杜文斌

河南濟(jì)源市第二人民醫(yī)院 濟(jì)源454650

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有手術(shù)切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)塊等臨床優(yōu)勢，已成為治療膽囊良性疾病的首選方式［1］。LC中如損傷膽囊動脈出血，處理較為棘手。為探討LC中膽囊動脈出血的處理及預(yù)防措施，2004-04―2012-10，我院共行980例LC，發(fā)生膽囊動脈出血40例，現(xiàn)對40例患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男18例，女22例:年齡28～70歲，平均50.5歲。出血部位:膽囊三角區(qū)22例、膽囊床14例、膽囊壺腹4例。出血原因:膽囊動脈判斷錯(cuò)誤未上夾11例、用吸引器進(jìn)行吸引的時(shí)候夾滑落10例、膽囊動脈與膽囊管并行9例、分離膽囊的時(shí)候誤傷膽囊動脈7例，其他3例。

1.2 處理方法 用沖洗管快速吸出積血，以左手持分離鉗夾住出血點(diǎn)，用右手持鈦夾鉗準(zhǔn)確將出血點(diǎn)夾閉。如出血點(diǎn)在肝外膽管附近，可先用分離鉗夾住出血點(diǎn)及其周圍的組織，稍微向后牽開并用鈦夾鉗將其夾閉，主干出血時(shí)，用紗布塊壓迫出血部位，暫時(shí)將出血控制后，再用沖洗管將積血迅速沖洗干凈。10 min后將壓迫物移除，準(zhǔn)確并且迅速運(yùn)用鈦夾夾住出血部位。

切忌在術(shù)野不清晰情況下進(jìn)行止血操作，對于出血不能夠有效處理者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，最大限度保障患者的生命安全。本組3例在腹腔鏡下不能有效控制出血，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

40例患者中37例運(yùn)用肽夾夾閉成功止血，3例中轉(zhuǎn)開腹止血成功。止血時(shí)間2～40 min，平均22 min。術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血及膈下感染，未發(fā)生膽管損傷，均痊愈出院。

3 討論

3.1 膽囊動脈常見出血原因(1)膽囊動脈的起源、數(shù)目以及走行變異，是導(dǎo)致LC中出血的主要原因［2］。(2)顯露和解剖Calot三角時(shí)用力過猛，撕破膽囊動脈及其分支引起出血。(3)膽囊三角區(qū)內(nèi)纖維結(jié)締組織較厚且膽囊動脈很細(xì)，難以辨認(rèn)，在未鉗夾時(shí)剪開或切斷。(4)分離膽囊動脈時(shí)剝得太光，組織少，鉗閉不牢固，鈦夾脫落。(5)膽囊動脈與肝外膽管致密粘連強(qiáng)行分離，特別是膽囊動脈與膽囊管致密粘連時(shí)強(qiáng)行分離，損傷膽囊動脈出血。

3.2 膽囊動脈出血的預(yù)防(1)熟練掌握膽囊動脈的粗細(xì)、走行，主干分出的早晚等變異。在解剖Calot三角時(shí)，應(yīng)注意在膽囊下方、前方以及后方進(jìn)行，看清楚膽囊動脈的所有分支，避免因視線不清或操作錯(cuò)誤而導(dǎo)致動脈出血［3］。(2)為保證鈦夾鉗閉的牢固性，分離膽囊動脈主干及其分支時(shí)，不要“骨骼化”。(3)膽囊動脈若與膽囊管緊密粘連，不必將它們分開，一同鉗閉即可，避免損傷動脈。(4)時(shí)刻注意膽囊管后方的膽囊動脈存在，在分離膽囊管后方時(shí)，如有韌性感覺，就可能為膽囊動脈，可先將已夾閉的膽囊管剪斷一半，連同后方膽囊動脈在內(nèi)再補(bǔ)加一枚鈦夾后完全剪斷。

3.3 處理措施 術(shù)中一旦發(fā)生膽囊動脈出血，切忌在術(shù)野不清晰情況下盲目進(jìn)行止血操作。可先用紗布塊壓迫出血部位，暫時(shí)將出血控制，再用沖洗管將積血迅速沖洗干凈。然后將壓迫物由表及里逐層移除，準(zhǔn)確將出血點(diǎn)夾閉。若不能夠有效止血或出血點(diǎn)緊貼肝外膽管，立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)［4］，以免發(fā)生意外。

［1］李清華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(8):110-111.

［2］吳新宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(7):60-61.

［3］李高舉.淺析腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(2):87-88.

［4］王炳生.膽囊切除術(shù)中出血的原因與對策［J］.臨床外科雜志，2002，1(1):8-9.