韓孝峰

河南寧陵縣人民醫(yī)院外科 寧陵476700

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，膽總管切開探查取石術(shù)已逐漸廣泛開展。2008-02—2012-01，我院對36例膽管結(jié)石患者實施經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例患者中男26例，女10例;年齡34～70歲，平均56.2歲。術(shù)前經(jīng)B超、彩超或CT檢查顯示膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石7例，單純膽總管結(jié)石21例，膽囊炎合并膽總管結(jié)石8例。

1.2 方法 采用4孔法手術(shù)，分別在劍突下、臍周、右肋弓和腋前線與右鎖骨中線交點下方3 cm處切口，置入操作器械。仔細解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈和膽總管管，分別用鈦夾結(jié)扎后切斷，取出膽囊。暴露膽總管前方，穿刺抽出膽汁后，縱行剪開膽總管前壁1～2 cm，用吸引桿或鈍頭器機械式擠壓膽總管下端，部分結(jié)石可以經(jīng)膽總管切口在直視下鉗出，取石完畢后，探查如果膽總管下端通暢后，留置T管，間斷縫合膽總管切口，將大網(wǎng)膜覆蓋于T管周圍。注水檢查未漏水，溫氏孔處留置多孔橡膠引流管1根另外戳孔引出。緩慢放氣并且調(diào)整T管留在腹腔內(nèi)的長度，以免過度彎曲、打折或者拉直，然后縫合固定T管［1］。

2 結(jié)果

除2例因膽囊三角區(qū)粘連嚴重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，34例均成功取石，手術(shù)時間:60～135 min，出血量:50～100 mL。3例手術(shù)后發(fā)生膽道出血，T管引流出少量血性膽汁，經(jīng)過抗炎、止血等藥物治療1～3 d后出血停止。7例膽漏，經(jīng)充分引流后1周左右愈合。6例結(jié)石殘留者，術(shù)后7～8周，來院經(jīng)T管瘺道用纖維膽道鏡成功取石術(shù)。全組患者均痊愈出院。住院時間:(9.1±1.1)d。本組無死亡病例。

3 討論

3.1 術(shù)中膽道造影 經(jīng)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)將取代傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)，而成為肝內(nèi)、膽管結(jié)石的首選治療方法。術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影也越來越被重視，從而減少結(jié)石殘留率。有以下指征者需要作經(jīng)膽囊管膽道造影:(1)手術(shù)中見膽總管增粗，直徑＞1.0 cm，并且膽總管張力較高;膽囊管增粗，手術(shù)前曾有過上腹部疼痛史。(2)既往經(jīng)B超檢查示膽囊內(nèi)有小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石;(3)既往患有梗阻性黃疸或者有膽道蛔蟲病史［2］。

3.2 注意事項 在腹腔鏡直視下通過纖維膽道鏡取石，可達二級膽管，準確可靠，能減少膽管副損傷?？蓻_洗膽道，減少結(jié)石復(fù)發(fā)率與殘石率并同時探查膽管有無其他病變(1)對于嵌頓結(jié)石不要強行取出，應(yīng)留置T管。7～8周后，經(jīng)T管瘺道用纖維膽道鏡取石。(2)膽囊管和膽總管交匯處上方約0.3 cm，下方0.8 cm各有一條橫行小血管，其間是無血管區(qū)。應(yīng)在無血管區(qū)切開膽總管前壁。(3)膽總管切開位置距離十二指腸不應(yīng)太近，否則將會導(dǎo)致縫合切口下方困難或者引起膽管狹窄［3］。

3.3 留置T管T管引流能夠便于術(shù)后造影和取出殘留結(jié)石。若經(jīng)術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢查，膽管下端通暢膽管內(nèi)無殘留結(jié)石，膽管壁和膽總管下端沒有明顯炎癥，無狹窄，可I期縫合不留置T管。(1)可以保持膽汁的正常生理流向，避免了多種消化酶、電解質(zhì)和體液丟失，有利于消化道功能的恢復(fù)。(2)避免T管滑脫而導(dǎo)致腹膜炎的風(fēng)險。

3.4 是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 若膽囊三角處致密粘連、解剖非常困難、或者發(fā)生副損傷時，應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.5 預(yù)防膽漏(1)T管的短臂不宜太短，最好＞1.5 cm;(2)宜用無損傷細針間斷縫合，減少反復(fù)穿刺操作;(3)縫合完畢后要向T管內(nèi)注水以檢查有無滲漏。(4)腹腔內(nèi)T管應(yīng)有一定的彎曲度，過直則容易使T管從膽總管內(nèi)脫出，皮膚處使用雙線固定;(5)術(shù)后應(yīng)注意T管護理，要盡量減少人為暴力牽拉T管;而拔T管時間要長于6周，對于高齡、糖尿病和營養(yǎng)情況較差患者需適當延遲拔管時間。

［1］宋廣來.腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:130-131.

［2］黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1 053-1 054.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:545-548.