程林江

河南安陽(yáng)市中醫(yī)院外二科 安陽(yáng)455000

自發(fā)性氣胸是胸外科急性疾病，多見(jiàn)于身材高瘦的青年男性或吸煙者。重癥者可導(dǎo)致急性呼吸及循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及患者生命。發(fā)病率每年約4/10萬(wàn)～9/10萬(wàn)，其中大約20%的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療［1］。2008-01—2012-01，我科對(duì)30例自發(fā)性氣胸患者采用腋下小切口開(kāi)胸手術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男24例，女6例;年齡18～62歲，平均40歲。右側(cè)氣胸15例，左側(cè)氣胸10例，雙側(cè)氣胸5例。首次發(fā)作者22例，反復(fù)發(fā)作者8例。病程1 d～5個(gè)月。病史1 d～6個(gè)月。患者均為突然發(fā)作，23例存在誘因，7例無(wú)明顯誘因。誘因多為劇烈咳嗽、情緒緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、重體力勞動(dòng)、上呼吸道感染等。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難。患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸明顯音減弱或消失。全部患者均經(jīng)胸部X線或CT檢查確診，肺組織壓縮達(dá)55%～95%。對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸、胸腔閉式引流效果不明顯等適合手術(shù)指征者，均行手術(shù)治療。其中3例為發(fā)病當(dāng)日急診手術(shù)。術(shù)中肺大泡發(fā)生于上葉者19例，下葉者4例，中葉者5例，多發(fā)性肺大泡者4例。

1.2 手術(shù)方法 均行雙腔氣管內(nèi)插管，單側(cè)肺通氣，吸入靜脈復(fù)合麻醉。取健側(cè)臥位，上肢上舉并曲肘90°，前臂懸吊固定于麻醉架上，充分暴露患側(cè)腋下。在第3或4肋間做一橫切口，長(zhǎng)度約為7～11 cm，平均9 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織。于肋骨上緣切開(kāi)肋間肌進(jìn)胸，無(wú)需切斷背闊肌及肋骨。然后用胸?fù)伍_(kāi)器撐開(kāi)肋骨以充分暴露手術(shù)視野。用肺鉗牽拉肺組織，直視下順序探查胸腔內(nèi)及肺部病變情況。對(duì)于肺大皰呈連珠狀或基底部＞2 cm者，做肺楔形切除，并給予重疊褥式縫扎。對(duì)于其他的肺大泡可施行縫扎或切除后縫扎。如肺表面有纖維膜限制肺復(fù)張者，則應(yīng)對(duì)纖維膜進(jìn)行剝離。手術(shù)結(jié)束前，用干紗布和碘伏涂擦壁層胸膜以達(dá)到胸膜粘連固定。沖洗胸腔，膨肺檢查是否漏氣及出血。術(shù)畢置胸腔引流管，關(guān)胸，術(shù)后2～4 d可拔除引流管。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)均一次性成功，術(shù)后均未見(jiàn)漏氣發(fā)生，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2～4 d拔除引流管，復(fù)查胸部X線片或CT顯示肺復(fù)張良好。隨訪3～24個(gè)月，未見(jiàn)氣胸復(fù)發(fā)病例。

3 討論

自發(fā)性氣胸多數(shù)是由于肺大皰破裂，致使氣體進(jìn)入胸腔引起。其病理機(jī)制為肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良或胸膜下炎癥致使胸膜內(nèi)彈力纖維出現(xiàn)斷裂，在某些誘因下肺大泡破裂，使空氣進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致氣胸［2］。治療目的是讓已萎陷塌陷的肺葉迅速而完全復(fù)張，恢復(fù)其正常的生理功能，清除病因并預(yù)防其復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)療法有胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流及負(fù)壓吸引等，不僅住院時(shí)間長(zhǎng)、療效差、并發(fā)癥多，而且復(fù)發(fā)率也較高。因此，目前多主張積極的開(kāi)胸手術(shù)，傳統(tǒng)的后外側(cè)切口和前外側(cè)切口開(kāi)胸術(shù)，療效雖不錯(cuò)，但切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重及恢復(fù)慢等，不利于肺功能的康復(fù)，導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。電視胸腔鏡雖具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，療效也很好，但是其價(jià)格昂貴，普遍開(kāi)展明顯受到限制。腋下小切口開(kāi)胸術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切口較小，不需切斷胸大肌、背闊肌及肋骨，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，有利于術(shù)后咳痰及深呼吸，降低肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組采用腋下小切口開(kāi)胸術(shù)共治療30患者。療效確切，且操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，創(chuàng)傷小、康復(fù)快，與王建立［3］報(bào)道結(jié)果基本一致。腋下小切口也有其自身的局限性，我們體會(huì)是由于切口較小，術(shù)中視野顯露欠佳，操作技術(shù)要求高，必須熟悉胸部局部解剖。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸部CT檢查，以明確肺大泡數(shù)目、大小及粘連帶的位置，有利于術(shù)中病灶的尋找和處理。應(yīng)用雙腔氣管插管，行單側(cè)肺通氣，讓患側(cè)肺葉充分萎縮，以確保術(shù)野暴露良好。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中必須徹底處理肺大泡并應(yīng)充分分離粘連帶。

［1］藍(lán)碧洋，黃紹華，羅強(qiáng)，等.腋下小切口治療自發(fā)代氣胸32例報(bào)告［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4):387-388.

［2］王向陽(yáng)，孟毅，王洪運(yùn)，等.腋下小切口開(kāi)胸治療肺大泡48例［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(1):54-55.

［3］王建立.腋下小切口治療外傷性氣胸55例分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(1):120-121.