侯志艷 劉紅藝 尹君

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者病情復(fù)雜，血壓變化快，術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確反映患者的平均動(dòng)脈血壓動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)對(duì)患者外周血管阻力、心肌收縮力、體內(nèi)血容量等進(jìn)行判定，采用相應(yīng)搶救措施進(jìn)行及時(shí)有效處理［1］。本文以2009年8月至2010年6月本院進(jìn)行手術(shù)的89例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，手術(shù)后48～72 h患者持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)記錄動(dòng)態(tài)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓數(shù)值結(jié)果進(jìn)行調(diào)整控制降壓藥物劑量加強(qiáng)護(hù)理措施的配合，將血壓控制在合理范圍。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例89例，全部手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。其中男61例，女18例;年齡50～74歲，平均年齡62.5歲。其中前交通動(dòng)脈瘤67例，大腦中動(dòng)脈瘤13例，后交通動(dòng)脈瘤9例。術(shù)后血壓偏高54例，血壓低19例，患者從手術(shù)室回到ICU時(shí)均帶有橈動(dòng)脈置管。持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)48～72 h。

1.2 方法 89例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)結(jié)后全身麻醉未清醒患者帶氣管插管、橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)回到ICU，去枕平臥位8 h，在橈動(dòng)脈置管延長(zhǎng)管末端連接0.9%氯化鈉溶液500 ml+肝素納1支，鹽水瓶置加壓氣袋內(nèi)。壓力傳感器置于腋中線第四水平與右心房同一水平面，監(jiān)護(hù)儀調(diào)至校零點(diǎn)界面，同時(shí)三通開關(guān)調(diào)至傳感器與肝素鹽水，即可連續(xù)48～72 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。觀察監(jiān)護(hù)儀屏幕上的壓力波形平滑、勻稱后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理措施。每1分鐘記錄動(dòng)脈血壓記錄數(shù)據(jù)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)改為30 min測(cè)量1次。

1.3 結(jié)果 89例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后48～72 h患者持續(xù)使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，依據(jù)血壓動(dòng)態(tài)數(shù)值及時(shí)調(diào)整患者治療方案指導(dǎo)使用血管活性藥物的劑量、時(shí)間?？刂苹颊哐獕哼^高發(fā)生再出血、血壓過低腦灌注壓低發(fā)生腦血管痙攣等并發(fā)癥。89例患者術(shù)后血壓控制平穩(wěn)，48～72 h拔除動(dòng)脈置管，無1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高再出血、腦血管痙攣及動(dòng)脈置管引起并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)應(yīng)保證準(zhǔn)確有效。正確觀察動(dòng)脈血壓波形，正常動(dòng)脈血壓波形分為升支、降支、重搏波［2］，調(diào)整壓力傳感器，與右心房同一水平的高度，翻身體位變化時(shí)及時(shí)校零;監(jiān)測(cè)過程使用濃度為5 U/ml的肝素液以2～3滴/min速度持續(xù)沖洗，以免血液凝固堵塞導(dǎo)管［3］。避免肝素入量過多引起患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)用0.9%氯化鈉溶液500 ml+肝素鈣1支連接延長(zhǎng)管末端持續(xù)沖洗測(cè)壓管道。鹽水瓶置加壓氣袋內(nèi)，加壓氣袋的壓力大于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，以防止血液在動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)凝固，堵塞管道。24h更換肝素鹽水裝置。

2.2 穿刺上肢擺放功能位，保暖每隔2 h輕度按摩，減輕肢體腫脹疼痛;觀察穿刺上肢血液循環(huán)情況皮膚的顏色、溫度有無異常情況。發(fā)現(xiàn)波形異?；蛲蝗幌Ъ皶r(shí)查找原因。立即檢查監(jiān)測(cè)管道是否滲漏、打折、堵塞、脫出，同時(shí)在對(duì)側(cè)上肢監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓，監(jiān)測(cè)血壓數(shù)值與病情表現(xiàn)不同時(shí);有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，綜合分析病情。ABP與NBP度差異：當(dāng)收縮壓≥120 mm Hg時(shí)，有創(chuàng)收縮壓高于無創(chuàng)收縮壓;當(dāng)收縮壓90～120 mm Hg時(shí)，有創(chuàng)收縮壓與無創(chuàng)收縮壓無明顯差異;當(dāng)收縮壓＜90 mm Hg時(shí)有創(chuàng)收縮壓低于無創(chuàng)收縮壓［4］。

2.3 降低感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每24小時(shí)更換三通連接，發(fā)現(xiàn)血栓、血漬應(yīng)及時(shí)抽取更換。保持橈動(dòng)脈置管處干燥、清潔，每日1%碘酒、75%乙醇消毒穿刺部位2遍，無菌干棉簽擦干周圍皮膚，動(dòng)脈置管處用雙層無菌貼膜覆蓋固定，更換貼膜標(biāo)明換膜時(shí)間。病情穩(wěn)定根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)拔除測(cè)壓管，為預(yù)防感染避免發(fā)生血腫及假性動(dòng)脈瘤，用無菌大棉球局部按壓3～5 min后，使用3M彈力繃帶纏繞2圈加壓固定，觀察局部情況。

2.4 監(jiān)測(cè)抽取動(dòng)脈血血?dú)夥治?，先消毒三通管口后連接干燥無菌注射器取血。將三通調(diào)至肝素鹽水與患者相通，抽取所需血量，后脈沖式?jīng)_洗管道;將三通開關(guān)調(diào)至患者與傳感器相通后重新校零。

2.5 交接班認(rèn)真做好記錄，加強(qiáng)巡視觀察患者橈動(dòng)脈置管處肢體活動(dòng)情況，避免遠(yuǎn)端肢體缺血，管道內(nèi)發(fā)現(xiàn)血塊堵塞時(shí)應(yīng)用肝素鹽水沖洗抽出，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

2.6 觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色、溫度、甲床血液循環(huán)情況，如有皮膚蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等有缺血變化應(yīng)及時(shí)拔管進(jìn)行處理;密切觀察病情變化。防止動(dòng)脈測(cè)壓管脫落如有躁動(dòng)時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用約束帶約束?；颊邞?yīng)用血管擴(kuò)張藥物藥物的劑量不同，如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定，血壓過低時(shí)，對(duì)藥物敏感的患者預(yù)先配好藥液，給藥時(shí)間準(zhǔn)確，避免患者過低血壓狀態(tài)。

2.7 建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)表，每日護(hù)理人員記錄導(dǎo)管、血壓變化情況;每日體溫監(jiān)測(cè)。醫(yī)生查房快速了解患者病情資料，制定治療護(hù)理方案。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的血壓控制是治愈康復(fù)的重要措施，及時(shí)準(zhǔn)確有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)同時(shí)配合中心靜脈壓、尿量、血?dú)獗O(jiān)測(cè)能全面掌握患者身體生理狀況的改變，能夠快速了解患者血壓變化引起腦灌注量改變，避免誘發(fā)腦血管痙攣。術(shù)后72 h內(nèi)為合理的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)段，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察和控制血壓變化并給予及時(shí)治療及護(hù)理;以便制定合理治療方案，全面提高手術(shù)治療康復(fù)效果。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方式在操作過程中會(huì)受到來自測(cè)壓路徑通暢性、監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)確性、患者改變體位和體溫變化等因素的影響，所以在應(yīng)用過程中應(yīng)要求嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，使監(jiān)測(cè)收縮壓平均動(dòng)脈壓客觀準(zhǔn)確，同時(shí)減少患者抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治鰰r(shí)的痛苦。目前有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者血壓血流動(dòng)力學(xué)變化的提供重要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，持續(xù)顯示患者的血壓變化的趨勢(shì)和規(guī)律，從波形特點(diǎn)了解心肌收縮力、心肌射血功能、心臟負(fù)荷、循環(huán)血量及心律變化［5］。直觀而準(zhǔn)確觀察患者動(dòng)態(tài)血壓變化，為手術(shù)前后的病情治療方案合理控制用藥和護(hù)理提供有效的科學(xué)依據(jù)，提高了救治成功率。血液黏稠度，血流動(dòng)力學(xué)的變化，血管應(yīng)激反應(yīng)及麻醉藥物的應(yīng)用等，都可能是造成有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓數(shù)值上的差異［6］。加強(qiáng)護(hù)理措施避免有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可能引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)管道護(hù)理，密切觀察，置管期間無感染、動(dòng)脈栓塞、出血等并發(fā)癥發(fā)生，使患者順利康復(fù)，減輕患者疼痛感及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以在臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后選擇持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是更合理血壓監(jiān)測(cè)方法，血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果更具有臨床價(jià)值。

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